核電廠在役檢查人因失誤的分析和對策

張凱峰，謝晨江，管正剛，葉 琛

（國核電站運(yùn)行服務(wù)技術(shù)公司，上海 200233）

核電廠在役檢查是對正常運(yùn)行的設(shè)備及系統(tǒng)的質(zhì)量狀況進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)督，以便對設(shè)備在制造與安裝階段形成的缺陷，在投入運(yùn)行后由于疲勞和輻射致缺陷擴(kuò)張和可能新生的缺陷進(jìn)行監(jiān)督、控制和評價。在役檢查主要有七大方法，包括：超聲檢測、渦流檢測、射線檢測、目視檢測、磁粉探傷、滲透探傷和泄露探傷。在役檢查活動中，人因失誤可能導(dǎo)致檢查人員違反操作規(guī)程，不能及時準(zhǔn)確地對缺陷作出判斷，以及對檢查數(shù)據(jù)做出不正確的判斷，造成設(shè)備或系統(tǒng)潛在失效。為了確保核電廠安全運(yùn)行，必須加強(qiáng)對核電廠在役檢查活動中人因失誤的研究，以采取相應(yīng)的預(yù)防對策，從而提高核電廠在役檢查活動的可靠性。

1 人因失誤產(chǎn)生的機(jī)理

人因失誤是指由于人的因素而導(dǎo)致的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可接受的界限，并產(chǎn)生或?qū)е铝藵撛诘牟涣加绊?，人因失誤事件由以下幾個因素作用而發(fā)生，圖1為事件發(fā)生的機(jī)理。

圖1 事件發(fā)生的機(jī)理

（1）潛在的組織缺陷 指價值觀認(rèn)同或管理過程中存在的尚未被察覺的，能夠引發(fā)錯誤征兆或使得屏障完整性降級的潛在缺陷，例如在目標(biāo)、計(jì)劃、政策或資源配置等方面存在的缺陷。

（2）錯誤先兆 指不利于工作人員在現(xiàn)場成功完成任務(wù)的環(huán)境及人文因素。這里的環(huán)境涵義是廣義的，不僅指現(xiàn)場的工作環(huán)境（如溫度、濕度、放射性或空間等），也包括個人（如教育、培訓(xùn)、心理狀況或身體狀況等）和組織管理（如任務(wù)是否緊急、工作量是否適當(dāng)?shù)龋┓矫娴臐撛谝蛩亍?/p>

（3）不完善的屏障 指行政管理控制或?qū)嶓w控制不完善，包括行政管理屏障（如文件、培訓(xùn)等）和實(shí)體屏障（如設(shè)備聯(lián)鎖、設(shè)計(jì)裕度）。在核電廠中指不能保護(hù)電廠設(shè)備或人員不受傷害的防御措施。

（4）觸發(fā)事件的行為 由于系統(tǒng)本身存在潛在的組織缺陷、錯誤先兆或者不完善的屏障等，在某一行為下觸發(fā)了該事件。

2 核電廠在役檢查中的人因失誤分析

在役檢查根據(jù)檢查對象和檢查要求，制定周密的檢查計(jì)劃和檢查規(guī)程，選用具備檢查資質(zhì)的人員，使用經(jīng)過校驗(yàn)或驗(yàn)證合格的器材和設(shè)備，并對在役檢查活動進(jìn)行良好的組織管理。人因失誤的機(jī)理同樣作用于核電廠在役檢查活動，在役檢查根據(jù)核電廠系統(tǒng)人因失誤機(jī)理和在役檢查中的人因事件分析，可以把人因失誤原因分為人、技術(shù)和組織管理3方面的因素，其中單獨(dú)或交織在一起作用于人的行為，成為人因失誤的原因［1－3］。

2.1 人的因素

在役檢查活動中，人的因素是導(dǎo)致事件、事故相對較多的因素，而人的行為可靠性失效又是發(fā)生人因事件或事故的直接原因，主要表現(xiàn)為因心理、生理、安全意識等原因?qū)е略谝蹤z查人員的可靠性下降，從而產(chǎn)生人因失誤。

2.1.1 不安全心理

2.1.1.1 不穩(wěn)定心理

主要包括緊張、恐懼、注意力不集中等，多發(fā)于那些惡劣的工作環(huán)境（如高溫、高噪聲、強(qiáng)輻射等）、繁重的工作負(fù)荷，導(dǎo)致身心疲憊等問題。在高輻射環(huán)境下，為了降低檢查人員所受的輻射劑量，必須在盡量短的時間內(nèi)完成任務(wù)；同時放射性的存在，使得檢查人員產(chǎn)生恐懼心理和求快心理。當(dāng)檢查人員心理處于這種不穩(wěn)定狀態(tài)時，就會出現(xiàn)不規(guī)范行為或沒有完全按照操作規(guī)程的行為，最終導(dǎo)致誤操作或漏操作的發(fā)生。在某電站管道焊縫表面滲透檢測中，由于環(huán)境存在高輻射背景，檢查人員未按相關(guān)程序，單獨(dú)進(jìn)入檢查區(qū)域，檢查時又未確認(rèn)檢查對象，導(dǎo)致檢查對象錯誤，誤檢查了計(jì)劃外的焊縫而計(jì)劃內(nèi)的焊縫則漏檢。

2.1.1.2 思維的局限性

這是引起人因失誤的潛在因素。

①人的大腦總是試圖回避高度集中的思考，習(xí)慣以熟知的方法開展工作，做事的目標(biāo)通常是滿意即可而不是最優(yōu)。

②人的大腦在采集信息時有一種傾向，就是只采集自己想要的，一些重要的信息被過濾掉，而一些不必要的信息卻莫名其妙地被采集進(jìn)來。

③片面地看問題，僅根據(jù)自己掌握的一部分信息去判斷和做決定，或者想當(dāng)然、憑主觀推斷，認(rèn)為事情大概是或應(yīng)該是這樣。

④直接從事工作的人員往往難于發(fā)現(xiàn)自己的錯誤，而這些錯誤在旁觀者看來卻顯而易見。

⑤重復(fù)行為的不一致性：進(jìn)行一些經(jīng)常的、簡單的、熟練的操作過程中所犯的錯誤。導(dǎo)致這類失誤的原因通常是注意力不集中，或注意力僅集中于某一點(diǎn)而忽視其它方面。某電站的一次換熱器渦流檢測共耗時100h，檢測傳熱管6 000余根。在信號采集階段，采用人工方式推拔探頭。在復(fù)驗(yàn)過程中，發(fā)現(xiàn)有12根傳熱管檢測時，發(fā)生探頭進(jìn)入非檢測區(qū)域的錯誤。

2.1.2 不安全生理

常見的狀況有由疲勞、睡眠不足和酗酒等原因引起的生物節(jié)律紊亂，疾病及藥物對生理產(chǎn)生不良影響等?，F(xiàn)場渦流檢查過程中，安排的時間窗口有限，而檢查任務(wù)繁重，經(jīng)常出現(xiàn)值大夜班這種顛倒作息規(guī)律的情況，導(dǎo)致生物節(jié)律受到影響，易于引起失誤。

2.1.3 安全意識薄弱

核電廠發(fā)生的各類事故中，直接或間接與人因有關(guān)的事件占到事件總數(shù)的60%～70%，而其中很大一部分是由于工作人員的安全意識薄弱引起的。

2.2 技術(shù)因素

2.2.1 在役檢查策略

檢查策略是指從一定的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)因素出發(fā)對設(shè)備的檢查方式和檢查程度做出的規(guī)定，直接影響檢查工作安排和檢查費(fèi)用的高低。所采用的檢查標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)檢查對象的特點(diǎn)來進(jìn)行選擇。與檢查技術(shù)水平低而導(dǎo)致檢查任務(wù)失敗一樣，檢查標(biāo)準(zhǔn)的選擇錯誤同樣會導(dǎo)致檢查任務(wù)失敗。

2.2.2 在役檢查程序

規(guī)程和文件的錯誤是引起人因失誤最常見的根本原因之一。由規(guī)程錯誤引起的規(guī)則型失誤，通常是由于工作人員使用了本身有錯誤的規(guī)程或錯誤地使用了檢查規(guī)程所致。完善和正確的信息、檢查規(guī)程可以引導(dǎo)檢查人員順利完成檢查任務(wù)；但是另一方面，錯誤、虛假的檢查規(guī)程將誤導(dǎo)檢查人員，使他們做出錯誤的診斷或決策。

（1）檢查規(guī)程的不完善或缺乏適用性會導(dǎo)致檢查過程中檢查人員得不到有效的指導(dǎo)，在人面臨突發(fā)事件時無規(guī)程可依，影響檢查結(jié)果和耗費(fèi)寶貴的檢查時間。

（2）在役檢查規(guī)程的審查或鑒定不充分可能造成規(guī)程中的錯誤未被發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)場按照規(guī)程進(jìn)行操作時，由于規(guī)程存在先天的不足，可能造成事故發(fā)生。某次電站大修超聲檢查，編寫規(guī)程人員與現(xiàn)場操作人員不為同一人，造成核島超聲檢查規(guī)程附錄中試塊圖紙與實(shí)際試塊不符，開工困難。

2.2.3 檢查人員技術(shù)

在役檢查人員的技術(shù)水平?jīng)Q定了任務(wù)完成的速度、可靠性以及安全性。在役檢查活動中，要求檢查人員掌握各項(xiàng)基本技能和專門技能，需要熟悉所執(zhí)行任務(wù)的內(nèi)容和程序。在役檢查人員如果存在知識結(jié)構(gòu)欠缺、洞察問題的能力不足、經(jīng)驗(yàn)不足或者接手新任務(wù)等問題，在完成任務(wù)時會造成錯檢或漏檢。在役檢查技能不足主要表現(xiàn)為對檢查對象相關(guān)的內(nèi)容不完全清楚、檢查程序或標(biāo)準(zhǔn)解讀有誤等。

（1）帶著疑問工作。某次電站在役檢查中，在射線工作準(zhǔn)備階段，工作負(fù)責(zé)人發(fā)現(xiàn)透度計(jì)標(biāo)定時存在誤差，但由于是借用設(shè)備，未能進(jìn)行核實(shí)也未及時提醒洗片操作人員，當(dāng)晚設(shè)備冷卻水（RRI）系統(tǒng)射線檢查開始，試片時黑度夠而實(shí)際洗出后發(fā)現(xiàn)黑度不合格，造成部分片子重拍。因此，工作中要注意細(xì)節(jié)，采取必要措施消除疑問，保證第一次就把工作做好。

（2）工作人員行為不規(guī)范或者不熟悉細(xì)節(jié)，會導(dǎo)致沒有完全按照規(guī)程操作。在某電站射線檢查時，射線檢查人員未按檢查規(guī)程的要求進(jìn)行布片，而是采用了不正當(dāng)?shù)囊淮纹毓馊龔埬z片（中間一張沒有布片）成像的方法，給人感覺是一次曝光一張膠片成像的假象。由于透照方向的改變導(dǎo)致缺陷影像的變化，直接導(dǎo)致底片中缺陷被放大成6mm。

2.2.4 檢查設(shè)備

選用完善、可靠和齊全的檢查設(shè)備并正確地使用，是操作順利進(jìn)行的前提條件。合適的檢查精度、抗干擾能力和可達(dá)性對檢查的準(zhǔn)確性都有影響。渦流檢查在開機(jī)或重啟的情況下需要重新標(biāo)定，但在現(xiàn)場工作發(fā)生停電現(xiàn)象后，往往未進(jìn)行標(biāo)定即繼續(xù)操作，需經(jīng)質(zhì)量控制人員提醒后再進(jìn)行標(biāo)定和檢查。

2.3 管理組織

2.3.1 任務(wù)安排不合理

任務(wù)安排是工作進(jìn)度、人員工作積極性等方面的影響因素。任務(wù)安排包括任務(wù)量分配、工作時間安排、檢查人員崗位調(diào)配等。任務(wù)的難易、緊急性以及專業(yè)性有很大不同，不同的任務(wù)需要挑選合適的人員和適當(dāng)?shù)臅r間來完成，不合理的任務(wù)安排將直接影響任務(wù)完成的效率和效果，同時，也可能影響組織內(nèi)各成員的工作熱情［4］。常見的例子有以下幾種。

（1）項(xiàng)目組內(nèi)人員調(diào)動頻繁且具有很大隨意性，給項(xiàng)目的開展與實(shí)施帶來諸多不便，不利于項(xiàng)目工作的開展。

（2）項(xiàng)目組內(nèi)新員工或經(jīng)驗(yàn)缺乏的人員比例過大，搭配不合理。由于新員工對現(xiàn)場和任務(wù)都比較陌生，為人因失誤事件的發(fā)生埋下了隱患。

（3）業(yè)主提供時間窗口比較短，工作負(fù)荷重，沒有足夠的檢查時間，或者達(dá)不到規(guī)程要求的工作環(huán)境。某電站的一次換熱器渦流檢測，共耗時100h，檢測傳熱管6 000 余根。由于檢查時間窗口時間短，信號數(shù)據(jù)分析時間有限，未實(shí)現(xiàn)“背靠背”（backto－back）的分析方式。在數(shù)據(jù)分析階段，若采用單人分析，錯誤率平均為1.2%，而采用“back－toback”二次分析的方式，系統(tǒng)錯誤率降至0.01%。

2.3.2 工前準(zhǔn)備不充分

在役檢查非常重要的特點(diǎn)是在工作開展之前對檢查目標(biāo)進(jìn)行充分的了解、診斷和分析，充分做好調(diào)試工作和制定合理的操作流程，并對檢查過程中可能出現(xiàn)的問題制訂應(yīng)對措施，否則，將可能影響檢查任務(wù)的完成。制定詳細(xì)的工作計(jì)劃時要考慮很多因素，其中包括人因因素：安排足夠數(shù)量的人員進(jìn)行工作，包括確保工作人員有適當(dāng)?shù)闹R、技能和經(jīng)驗(yàn)。做好各部門之間的銜接工作，確認(rèn)與工作有關(guān)的所有部門已做好工作準(zhǔn)備。某次在役檢查前期準(zhǔn)備工作不充分，開工后，許多工作包內(nèi)資料仍不完整（工作包由檢查方準(zhǔn)備），如容器檢查方案未編寫、缺工藝卡等，給工作進(jìn)度帶來延誤。

2.3.3 不利的組織文化和管理

組織的文化、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、社會環(huán)境、激勵機(jī)制和家庭環(huán)境等是影響檢查人員心理素質(zhì)、工作態(tài)度、思維習(xí)慣和工作作風(fēng)的重要外部環(huán)境因素。例如，當(dāng)前信息是否預(yù)兆著不良結(jié)果，是否和預(yù)期的信息一致，過去的經(jīng)驗(yàn)中是否有相似的信號？當(dāng)出現(xiàn)上述異常情況時，檢查人員的處理方式，與組織文化有很大的關(guān)聯(lián)。另外，組織管理因素也直接影響到檢查人員的心理和工作積極性，組織的決策錯誤，管理缺陷也可能直接引起檢查活動無法完成［5］。

3 降低在役檢查活動中人因失誤的對策

研究在役檢查活動中人因失誤的目的是為了最大限度地減少失誤，弱化其后果。通過總結(jié)工作中的錯誤征兆和待改進(jìn)的薄弱環(huán)節(jié)，可為以后的工作順利完成奠定基礎(chǔ)。

（1）加強(qiáng)檢查人員培養(yǎng)，以提高其素質(zhì)。通過人員培養(yǎng)提高其解決問題的能力，彌補(bǔ)知識的缺陷、經(jīng)驗(yàn)的不足，養(yǎng)成健康的工作態(tài)度。良好的培養(yǎng)應(yīng)該做到①具有良好的人事政策和培養(yǎng)政策。②組織系統(tǒng)的培養(yǎng)計(jì)劃。③個人培養(yǎng)計(jì)劃。④培養(yǎng)過程的質(zhì)量保證和監(jiān)督。⑤特別關(guān)注新員工培養(yǎng)。⑥安全文化意識的培養(yǎng)。

（2）規(guī)程應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)要求和試驗(yàn)結(jié)果等編寫，并通過審查或鑒定，保證檢查規(guī)程的有效性和可操作性，方可用于實(shí)際檢查。主要包括①用系統(tǒng)化的方法制定規(guī)范化的規(guī)程。②通過實(shí)踐或試驗(yàn)不斷完善檢查規(guī)程。③及時更新由于系統(tǒng)或設(shè)備變更所需要的規(guī)程調(diào)整。④操作過程必須按照檢查程序的步驟進(jìn)行。

（3）計(jì)劃安排要有統(tǒng)籌優(yōu)化的概念。要根據(jù)業(yè)主對檢查方式和檢查程度的要求，選擇合適的在役檢查方法。根據(jù)檢查的特點(diǎn)和要求，制定周密的檢查計(jì)劃，在合適的時間，安排合適的人員，完成合理的任務(wù)?，F(xiàn)場工作情況下，國核電站運(yùn)行服務(wù)公司采用的是二級進(jìn)度計(jì)劃。某次在役檢查期間廠方在增加了大量工作量的情況下，不斷要求加快進(jìn)度和縮短工期。在這種涉及系統(tǒng)多以及前后服務(wù)配合工作的情況下，采用Microsoft－Project的甘特圖作為多任務(wù)管理的工具，可以在時間和空間上合理有效地配置人力資源。

（4）執(zhí)行檢查任務(wù)前召開工前會，弄清任務(wù)目標(biāo)、范圍、風(fēng)險、安全要點(diǎn)、防護(hù)措施和應(yīng)急預(yù)案；通過工前會，要求所有參與的檢查人員明確工作范圍和各自承擔(dān)的任務(wù)。討論需要全面到位，避免討論的信息不具體。包括①對任務(wù)進(jìn)行分析，特別是一些關(guān)鍵步驟要重點(diǎn)分析。②審查回顧有關(guān)的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)。③分享曾經(jīng)在實(shí)施相同或類似任務(wù)時的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。④確認(rèn)工作人員已經(jīng)熟悉和理解程序，避免帶著疑問工作。⑤討論工作過程中可能發(fā)生的情況以及這些情況對工作人員和工作過程的影響。

（5）召開工后會，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，對于減少人因失誤，避免同類事件發(fā)生是行之有效的；同時總結(jié)管理上存在的缺陷，促成管理改進(jìn)。

（6）發(fā)展良好的組織文化。組織文化包括組織的管理模式、工作風(fēng)氣、激勵機(jī)制和安全文化等方面。形成良好的組織文化對提高安全性和減少人因事件具有十分重要的作用。通過建立健康、安全與環(huán)境（HSE）的管理體系，使企業(yè)的管理更加規(guī)范，體系更健全。同時不斷踐行，讓管理體系思想深入每位員工，并指導(dǎo)日常工作。

4 結(jié)語

核電廠在役檢查是一項(xiàng)整體性活動，任何人因失誤都會對該項(xiàng)目的順利完成產(chǎn)生影響，因此需要統(tǒng)籌好人、技術(shù)以及管理組織這幾個方面因素，采用策劃、程序、修正、卓越的工作理念才能減少在役檢查活動中的人因失誤事件。

［1］ 盧長申，黃衛(wèi)剛.大亞灣核電站換料大修過程中人因失誤及經(jīng)驗(yàn)反饋［J］.核動力工程，2000，21（5）：465－468.

［2］ 張力，胡朝.核電廠維修中的人因失誤分析及預(yù)防對策［J］.核動力工程，2008，129（5）：64－68.

［3］ 張力，王以群.人因分析：需要、問題和發(fā)展趨勢［J］.系統(tǒng)工程理論與實(shí)踐，2001，21（6）：13－20.

［4］ 李京喜，任歐.從組織和個體文化角度談?wù)労税踩幕跩］.核安全，2005（3）：43－46.

［5］ 趙明，萬祥云.核電站大修作業(yè)安全影響因素分析與控制［J］.安全與環(huán)境工程，2007，14（1）：101－104.