提高外科監(jiān)護病房護理效率的管理途徑

黃艷芬

衛(wèi)生部在2000年下發(fā)的《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)改革中加強護理工作的通知》指出:“要在醫(yī)療機構(gòu)改革中積極推進整體護理。護士人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)要根據(jù)整體護理的要求，按護理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、實際工作量等要素進行配置，按需設(shè)崗。”由此可見解決護理人力資源配備不足的關(guān)鍵在于，按照實際需求設(shè)定護理崗位，而按需的核心則是科學(xué)地測定護理工作量(也稱護理工時)。從而改變以往按病床數(shù)直接推算所需護理人員數(shù)量的做法。在現(xiàn)今市場經(jīng)濟的體制下，護理人力成本的投入與產(chǎn)出也是醫(yī)院經(jīng)營管理者較為關(guān)心的問題。對護理人力資源進行經(jīng)濟學(xué)分析的目的是從經(jīng)濟學(xué)觀點出發(fā)檢驗不同時期護理人力的數(shù)量是否在一個適宜的水平，并預(yù)測未來護理人力的需求量，為護理教育和衛(wèi)生發(fā)展提供依據(jù)，從而合理、有效地利用護理人力資源并使其發(fā)揮最大效益。理想的護理人力資源應(yīng)該是處于供需平衡狀態(tài)，既不過剩也不短缺，過剩造成資源浪費，短缺則不能滿足衛(wèi)生服務(wù)需求。外科監(jiān)護病房是為外科手術(shù)后患者提供監(jiān)護、救治和康復(fù)的特殊護理單元。其收治的患者病情危重、病情多變，護理操作項目繁多、監(jiān)護記錄細致，護理的技術(shù)含量高。因而在實際應(yīng)用中往往造成人力資源總量嚴重不足，層次結(jié)構(gòu)明顯不合理等現(xiàn)象，與現(xiàn)有的護理模式不相匹配。目前存在的問題是人員編配不合理，使用效率低下，緊缺與過剩并存。國內(nèi)的研究大部分以護理工時測算為護理人力利用效率的評價標(biāo)準(zhǔn)，所研究的對象多為作者所在醫(yī)院，代表性較差［1］。國外的研究都是著眼于宏觀的人力資源的配置，其結(jié)論適合于決策部門采納［2］。對護理人力資源配置研究應(yīng)該從微觀層面著手，對護理工時、護理項目和護理效率進行分析和評估，以提高微觀護理人力資源的利用效率、整體提高護理人員的素質(zhì)為重心，提出可操作性的人力資源配置方法為目的。

1 研究對象和方法

對長沙市區(qū)十家醫(yī)院外科監(jiān)護病房240名護士采用問卷法進行了日護理時間分布狀況的調(diào)查和一周日護理時間分布的調(diào)查，包括護理操作項目名稱和花費時間等。每位被調(diào)查對象依照調(diào)查表逐一填寫每日操作項目花費的實際時間，每人一表，連續(xù)填寫五個工作日。由于填寫的起始日不同，因此調(diào)查涉及周一到周日7個工作日。本調(diào)查表為第四版護理常規(guī)和外科監(jiān)護病房的護理項目，有效統(tǒng)計護理項目12大類共105項，其中直接護理項目67項，間接護理項目38項。

2 結(jié)果

2.1 直接護理項目分布情況

2.2 間接護理項目描述性分析

2.3 護理項目分類研究

表1 67項直接護理項目占總有效護理工時結(jié)構(gòu)百分比前十位分布(%)

表2 38項間接護理項目占總有效護理工時結(jié)構(gòu)百分比前十位分布(%)

表3 12類護理項目占總有效護理工時結(jié)構(gòu)百分比情況(%)

3 討論

3.1 護士按職上崗，明晰各級人員職責(zé) 本次在外科監(jiān)護病房調(diào)查的護理項目共計105項，其中直接護理項目67項，間接護理項目38項。根據(jù)調(diào)查的實際情況按照構(gòu)成比排序，直接護理工時占總有效護理工時結(jié)構(gòu)比前10位的項目是:床邊交班5.32%、床邊接班4.96%、巡視病房4.75%，輸液巡視4%、整理床鋪2.97%、接手術(shù)后患者2.53%、測血壓脈搏呼吸2.45%、術(shù)后宣教2.28%，靜脈滴注2.23%、吸痰1.84%，合計33.33%;間接護理工時占總有效護理工時結(jié)構(gòu)比前十位的項目是:記特護5%、算出入量3%、配液體2.78%、查液體2.03%，醫(yī)囑1.76%、查醫(yī)囑1.56%、對醫(yī)囑1.5%、污物處理1.37%、擺液體1.2%、寫病歷0.98%，合計21.18%;12類護理項目分別占總有效護理工時結(jié)構(gòu)比前十位的是:基礎(chǔ)護理24.77%、治療 19.89%、護理文書 17.25%、生命體征12.88%，氣道護理 7.24%、排泄護理 3.9%，健康教育3.62%、其他3.03%、消毒隔離2.85%，維修2.17%、飲食護理1.95%、繼續(xù)教育0.45%。

從以上分列的構(gòu)成比可以清晰地看到由于整體護理的開展，護理人員與患者面對面的服務(wù)項目在增加。監(jiān)護病房的特點就是病情重而且變化快，調(diào)查顯示［3］現(xiàn)今的護理模式已經(jīng)將重心轉(zhuǎn)移到患者身上而不是純粹的完成日常護理，直接護理項目中床邊交接班和巡視病房占了19.03%的護理工時，有利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化和及時滿足患者需求。在間接護理項目中特護單記錄花費時間最多;其次發(fā)現(xiàn)由于外科手術(shù)后的患者的主要用藥途徑是靜脈，因此靜脈輸液的工作量很大，作為輸液的準(zhǔn)備工作包括，領(lǐng)液體、擺液體、查對液體和配制液體等諸多間接護理環(huán)節(jié);術(shù)后患者治療復(fù)雜帶來的后果是醫(yī)囑量大，處理醫(yī)囑、核對醫(yī)囑和每班檢查醫(yī)囑本和治療本花費了護士18%的護理工時。從護理項目分類來看護理工時，基礎(chǔ)護理類占24.77%、治療類占19.89%、護理文書書寫類占17.25%，它們分列前三位，盡管強調(diào)患者的基礎(chǔ)護理，但是在基礎(chǔ)護理中有一些低技術(shù)性護理工作，如洗臉、洗腳、大小便護理等不需要高年資護士來執(zhí)行。建議監(jiān)護病房護士按職上崗，明確初級護士來承擔(dān)部分基礎(chǔ)護理工作，讓高年資的護士騰出時間從事復(fù)雜的護理活動，如呼吸機護理、病情觀察、監(jiān)護分析等，以提高監(jiān)護質(zhì)量。

3.2 采用臨床護理路徑，減少冗余時間 臨床路徑是針對患者管理的無序狀況進行優(yōu)化、簡化和增效的管理［4］。他是由一組醫(yī)護人員共同針對某一病種的治療和護理所制定的一個最適當(dāng)?shù)闹委熥o理計劃，比較適用與監(jiān)護病房。在有序的護理程序和嚴格的護理目標(biāo)指導(dǎo)下，護理人員的工作效率將有大幅度提高。此外要通過有效的成本核算，盡量減少護理自身的耗費，分析每個環(huán)節(jié)，“把時間還給護士，把護士還給患者”，真正提高護理人員的使用效率。

3.3 簡化護理文書，聘用文秘承擔(dān)護理文書工作 護理項目調(diào)查發(fā)現(xiàn)護理文書書寫占據(jù)了護士17.25%的時間，針對護理文書項目耗時過多的現(xiàn)象，可以采取以下措施:其一完善護理文書記錄規(guī)范，簡化護理文書，減少重復(fù)記錄。如有些醫(yī)院除了記特護單，還要將內(nèi)容在每日交班本上重復(fù)一遍，為了應(yīng)付整體護理檢查，甚至將同樣的內(nèi)容又要在護理病歷上抄一遍?？梢匀卟⒁?，避免重復(fù)勞動。其二可以借鑒紹逸夫醫(yī)院的模式聘請秘書、文員，把這部分文書工作分攤給他們，減少護士的間接護理時間。

3.4 成立臨床護理支持系統(tǒng)，增加護士有效護理工時 臨床護理支持系統(tǒng)分為衛(wèi)生勤務(wù)中心、輸液配制中心和擺藥中心、消毒供應(yīng)中心。衛(wèi)生勤務(wù)中心負責(zé)被服發(fā)放、收集標(biāo)本、護送患者檢查、送修儀器、領(lǐng)辦公用品等。輸液配制中心負責(zé)全院患者的靜脈治療液體的配置，可以節(jié)省約5%的間接護理工時，同時還可以減少患者的輸液反應(yīng)，減輕藥物對護士的職業(yè)傷害;擺藥中心則減少了口服治療的諸多間接護理時間，也減少了藥物的浪費;消毒供應(yīng)中心負責(zé)一次性物品的發(fā)放、一次性物品的毀型消毒、物品的消毒和處理等消毒隔離工作。

3.5 改進輪班模式 排班是指根據(jù)人員管理的計劃，以每天及每班為基礎(chǔ)，分派適當(dāng)人員的過程［5］。患者的照顧是24 h不間斷的，故護理人員必須輪流在不同的時間上班，但這樣的上班時間常造成護理人員的壓力。良好的排班則可以幫助管理者及護理人員解決這方面問題。調(diào)查顯示承擔(dān)晚夜班的護士中無副高級職稱以上人員，主管護師也只占2.21%，護理工作效率分析顯示白班和晚夜班的護理工時相差不顯著，也就是說不同于普通病房晚夜間空閑的特征，可見監(jiān)護病房晚夜間的護理質(zhì)量的保證需要建立晚夜間護理值班組長的配備制度。值班組長由主管護師以上職稱人員擔(dān)任，具有處理復(fù)雜護理問題的能力，并且具有良好的急救護理技能。值班組長的任務(wù)是指導(dǎo)晚夜間護理工作，解決護理疑難問題，評估護理效果，修訂護理計劃，對晚夜間的護理質(zhì)量起到把關(guān)作用。

4 結(jié)論

國內(nèi)自90年代初開始以實際護理工作量為基礎(chǔ)，編配護理人員的研究。它真實地反映了患者24 h的需求，并為護理管理人員評估護理工作量、科學(xué)分配護士、有效控制護理質(zhì)量提供依據(jù)。護理項目的分析可以反映護士時間的利用和分配，有利于找到問題所在，提高工作效率。建議根據(jù)工作量，增配護士數(shù)量的同時，合理調(diào)整不同時段的護理人員，使之最優(yōu)化，達到既滿足患者需求，保證護理服務(wù)質(zhì)量，又能控制人力成本。

［1］孫靜，王宇，錢皎月.淺談人力資源的特征與護理人力資源管理.中國護理研究，2004，18(5A):826-827.

［2］Cornelia M.Ruland and Ingrind h.Usefulness and effect on costs and staff management of a nursing resource management information system.Journal of Nursing Management，2003，11:208-215.

［3］許蘋，朱敏，鮑衛(wèi)華，等.某軍區(qū)護理人力資源配置現(xiàn)狀及其改革對策研究.解放軍護理雜志，2003，20(11):31-32.

［4］周榮慧，武瑤，白淑玲.醫(yī)院改革中護理人力資源的合理配置與使用.中華護理雜志，2000，35(6):358-360.

［5］蔣艷，沈?qū)?，閏瑞芹.我國護理專業(yè)人力資源現(xiàn)狀及改進建議.護理管理雜志，2004，4(2):19-21.