剖宮產術后再次妊娠分娩臨床分析

黃玉林

近年來，世界各地剖宮產率有逐年上升的趨勢，國內報道有的醫(yī)院剖宮產率達到60.14%［1］。再次剖宮產率也隨之增高，剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產科工作者關注的話題［2］?，F對本院近3年132例剖宮產術后妊娠再分娩的臨床資料進行回顧性分析，以探討再次妊娠的合理分娩方式的選擇。報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2007年1月至2009年12月年收治的剖宮產后再次妊娠孕婦132例。孕婦年齡25～40歲，平均32.3歲;孕周31～42周，平均37.2周;再次妊娠距前次剖宮產時間1～9年，平均3.57年。前次剖宮產術式:子宮下段剖宮產108例，子宮體剖宮產7例，術式不詳17例，術后無感染史。前次剖宮產指征:胎兒窘迫39例，產程停滯26例，巨大胎兒16例，臀位18例，前置胎盤11例，胎盤早剝4例，妊娠高血壓9例，骨盆狹窄畸形3例，妊娠合并內科疾病2例，先兆子宮破裂4例。

1.2 陰道試產指征 剖宮產后再次妊娠陰道試產的條件及適應證。前次剖宮產術式為子宮下段切口，術中無切口撕裂且術后切口愈合好、無感染。前次剖宮產距此次妊娠時間2年以上。前次剖宮產指征不復存在，又未出現新的剖宮產指征。此次妊娠具備陰道分娩條件，無相對頭盆不稱?；颊咴敢饨邮茉嚠a并了解試產陰道分娩和再次剖宮產的利弊。有較好的醫(yī)療監(jiān)護設備，具備隨時手術、輸血及搶救條件。試產的禁忌證:①前次剖宮產指征依然存在;②前次剖宮產為古典式“T”型子宮切口或子宮下段切口愈合不良或術后感染;③此次妊娠距前次剖宮產不足2年(相對禁忌);④有二次以上剖宮產史;⑤有嚴重內科合并癥及產科并發(fā)癥;⑥多胎妊娠或臀位;⑦患者拒絕陰道試產;⑧不具備搶救急癥患者的條件。

1.3 方法 陰道分娩組試產過程中專人負責，密切觀察產程進展，一旦出現胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂及時改行剖宮產。無陰道試產指征或不同意試產者均進行再次剖宮產。根據最終的分娩方式比較對新生兒及產婦的影響進行分析。

1.4 統計學方法 采用SPPS 11.0進行統計分析。

2 結果

74例陰道試產中，55例試產成功，成功率74.32%，其中產鉗助產3例，臀位牽引術2例。陰道試產改行剖宮產術的19例中，9例宮縮乏力，1例出現先兆子宮破裂，6例出現胎兒窘迫，3例放棄試產，最終行剖宮產術77例。

陰道分娩組與再次剖宮產組于新生兒窒息、新生兒感染、新生兒顱內出血比較差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組均無新生兒死亡，見表1。再次剖宮產的產后出血、產褥感染、子宮切除及平均住院時間均明顯高于陰道分娩組，二者比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。表明就產婦而言，陰道分娩較剖宮產有更高的安全性。

表1 兩種分娩方式新生兒情況比較(例)

表2 兩種分娩方式產婦情況比較(±s)

表2 兩種分娩方式產婦情況比較(±s)

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3 討論

近年來，由于多種因素影響，剖宮產指征逐漸放寬［3］，世界各地剖宮產率均有上升趨勢，圍生兒死亡率卻沒有降低，相反，由剖宮產術帶來的母嬰并發(fā)癥機率卻有所增長［4-5］，可見剖宮產術對母嬰并不是絕對安全的分娩方式。剖宮產后再次妊娠如何選擇分娩方式，一直存在爭議。本院對剖宮產術后再次妊娠分娩進行了選擇性陰道試產，分析顯示，在產后出血量、產褥感染等指標上，再次剖宮產組均高于陰道分娩組。說明在掌握好陰道試產指征，具備相應措施的情況下，陰道試產是更好的選擇。據文獻報道，我國剖宮產后再次妊娠陰道分娩的成功率為35% ～92%［6］，本院對剖宮產術后再次妊娠分娩陰道試產的成功率為74.32%。

選擇陰道試產前要仔細查問前次剖宮產原因，確定前次剖宮產指征不復存在;明確本次妊娠產前檢查有無胎位異常、妊娠合并癥等，確定本次妊娠無新的剖宮產指征;檢查骨盆情況、胎兒大小等，做好改行剖宮產的準備;試產過程中嚴密觀察，發(fā)現狀況及時改行剖宮產，這樣發(fā)生母嬰并發(fā)征的機率會大大降低。

對試產失敗再次剖宮產者，多觀察產婦疼痛程度，有否寒戰(zhàn)、低血壓及發(fā)熱的情況。切口疼痛一般予注射止痛藥物，約54.05%的產婦產生不同程度的寒戰(zhàn)，但應與輸液反應的發(fā)熱反應進行區(qū)別，一般單純的寒戰(zhàn)不伴有任何的陽性體征，而發(fā)熱反應則常伴有胸悶、呼吸、脈搏增快、口周發(fā)紺、體溫驟增等。注意術后是否低血壓及切口有無滲血，陰道流血的色、量及性質，警惕內出血。術后3 d體溫＞38.5℃者，多數由于乳汁淤積引起，因此，應積極進行母乳喂養(yǎng)的宣傳，對因乳腺管不暢引起的漲奶等，可用吸奶器幫助產婦排出乳汁，經上述處理后，體溫在4～8 h內恢復正常。

總之，本組病例充分說明，剖宮產后再次妊娠分娩選擇陰道試產切實可行，婦產科醫(yī)師應摒棄傳統觀念，在排除陰道分娩的禁忌證后，給予陰道試產機會，降低產科并發(fā)癥的發(fā)生機率，進一步提高婦產科質量。

［1］劉玲，馮小風，易桂英.10年間剖宮產率及指征變化與圍產兒死亡率的關系.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(1):43.

［2］楊洪波，李晶.剖宮產后再次妊娠的分娩方式探討.實用婦產科雜志，2004，20(5):56.

［3］周虹，鐘玲，劉建，等.社會因素剖宮產及剖宮產率的臨床評價.實用婦產科雜志，2006，22(1):32.

［4］王洋，王貴芳.重復剖宮產41例臨床分析.中國社區(qū)醫(yī)師，2005，21(6):78.

［5］顏建英.剖宮產后再次妊娠陰道分娩.實用婦產科雜志，2004，20(6):45.

［6］林國翹.剖宮產后再次妊娠的產科處理.實用婦產科雜志，2006，12(1):122.