小兒心力衰竭患者維持PICC通暢方法的探討

馮玉儀 馬敬香

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州510623）

中心靜脈置管術(shù)（PICC），即經(jīng)外周靜脈向中心靜脈置管，其具有留置時(shí)間長(zhǎng)、減少患兒多次穿刺的痛苦、護(hù)理人員操作快速方便等特點(diǎn)，目前在兒科得到了廣泛應(yīng)用［1］。充血性心力衰竭是嬰幼兒期較常見的心血管疾病之一，表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)瘀血，血流緩慢，常合并有血液高凝狀態(tài)。臨床上常用生理鹽水或肝素稀釋液進(jìn)行持續(xù)性脈沖沖管，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管形成微小血栓導(dǎo)致堵管，但對(duì)于小兒心力衰竭患者采用何種液體沖管及封管更適宜，尚少見報(bào)道。為此，我院PICU于2013年2月-2014年2月對(duì)30例充血性心力衰竭并行PICC置管的患兒進(jìn)行了兩種沖管封管方法的對(duì)比觀察。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院PICU 2013年2月-2014年2月診斷為充血性心力衰竭并需行PICC置管的患兒30例，置管前由其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組《小兒心力衰竭診斷與治療建議［2］。用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件隨機(jī)化程序，將入選的研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字分入肝素組和生理鹽水組，各15例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 PICC導(dǎo)管采用美國(guó)巴德導(dǎo)管，可來福接頭統(tǒng)一采用美國(guó)ICU公司生產(chǎn)。采用肘部靜脈穿刺（首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈、頭靜脈）。將PICC導(dǎo)管經(jīng)插管鞘置入上腔靜脈，按預(yù)先測(cè)量的長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管并妥善固定，操作中嚴(yán)格遵循無菌原則。置管后攝X線片，確認(rèn)導(dǎo)管長(zhǎng)度和走向是否正常，操作參考《PICC臨床應(yīng)用及安全管理》［3］。

1.2.2 干預(yù)方法 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，兩組患兒每次輸液前推注10mL生理鹽水，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。輸液完成后，肝素組采用1U／mL肝素稀釋液脈沖沖管以及正壓式封管，生理鹽水組用20mL生理鹽水連續(xù)脈沖沖管以及正壓式封管。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、堵管發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)；留置時(shí)間分布不滿足正態(tài)分布，因此采用中位數(shù)（極差）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較 見表1。

表1 兩組患兒的基線情況比較 例（%）

2.2 效果評(píng)估 見表2。

表2 兩種封管方式的效果比較

3 討論

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）作為一項(xiàng)重要的臨床治療技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于需要長(zhǎng)時(shí)間保持深、淺靜脈通路的患兒，也常常用于惡性腫瘤的靜脈化療和營(yíng)養(yǎng)支持［4］。肝素是帶有大量陰電荷的分子，臨床上常靜脈給藥，在體內(nèi)外均有強(qiáng)大的抗凝作用，是臨床常用的抗凝劑。PICC導(dǎo)管臨床使用過程中常采用肝素作為抗凝劑，但出血是其主要不良反應(yīng)，大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用容易發(fā)生出血并發(fā)癥［5］。

心衰時(shí)常大量使用利尿劑，引起血液濃縮、紅細(xì)胞聚集，從而使血粘度增加，加重血液的高凝狀態(tài)。進(jìn)而血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原時(shí)間高于正常。使用導(dǎo)管時(shí)，血液不斷沖擊導(dǎo)管頭端，容易導(dǎo)致纖維蛋白在導(dǎo)管頭端形成纖維蛋白鞘而堵塞導(dǎo)管，目前有的研究表明患兒的血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)管堵塞的重要原因之一［4］。而小劑量肝素能增加血管壁和血細(xì)胞表面的負(fù)電荷，降低血細(xì)胞聚集力和血液粘滯力，改善血液在導(dǎo)管前端的凝集，減輕堵管［6］。成人相關(guān)研究顯示：生理鹽水以及肝素封管的兩組患者拔管時(shí)管道血栓附著情況發(fā)生率相同［5］。相關(guān) META分析［7］也顯示肝素稀釋液間斷封管對(duì)減少成年人PICC堵管沒有顯著效果（OR＝1.18，95%CI為0.69～2.04，P＞0.05）。本研究也顯示，對(duì)于小兒心衰患者使用稀釋的肝素液封管，與生理鹽水組相比并不能延長(zhǎng)留置時(shí)間以及降低堵管發(fā)生率。

對(duì)于血管狀況差、病情危重的小兒心衰患者，防止PICC導(dǎo)管堵塞是安全使用的前提。輸入高濃度的液體（脂肪乳等）或血液制品時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖管1次／4～6h，藥物輸入完畢再正壓脈沖式?jīng)_管1次，以免造成導(dǎo)管堵塞［7］。避免導(dǎo)管阻塞的同時(shí)也要注意不能干擾患兒的體液平衡。因此使用生理鹽水封管可不受病種、藥物使用限制，可直接使用，不必冰箱保存，相對(duì)肝素稀釋液，不需要溶媒稀釋，節(jié)省護(hù)理工作量，簡(jiǎn)單方便。

［1］陸亞紅，張超瑯，陳朔暉，等.79例患兒經(jīng)頭靜脈和正中靜脈行PICC置管的方法改進(jìn)［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（2）：246-247.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組.小兒心力衰竭診斷與治療建議［J］.中華兒科雜志，2006，44（10）：753-757.

［3］聞曲，成芳，鮑受琴.PICC臨床應(yīng)用及安全管理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.

［4］馬琳玉，鄧作勇，張崇敏.兒科PICC導(dǎo)管堵塞相關(guān)因素分析及護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（12）：1804-1805.

［5］林楚玉，許靜華，孫淑鑾，等.不同濃度肝素封管液對(duì)老年病人靜脈留置針置管時(shí)間及出凝血機(jī)制的影響分析［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9（5）：12-14.

［6］秦潔，胡昆芳，張虹.小兒PICC管的維護(hù)和護(hù)理體會(huì)［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013，13（7）：470-473.

［7］彭易，王嵐，鄒靜.肝素稀釋液預(yù)防成年患者PICC堵塞的Meta分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（4）：24-28.