老年慢性阻塞性肺病合并肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)和輔助治療

老年肺結(jié)核是指年齡在60歲以上老年人的肺結(jié)核。近年來(lái)，隨著計(jì)劃免疫的實(shí)施及社會(huì)人口的老齡化，老年肺結(jié)核發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。尤其老年慢性阻塞性肺?。–OPD）患者長(zhǎng)期不規(guī)范應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，使患者免疫功能下降，更易并發(fā)肺結(jié)核、真菌等感染。本文報(bào)道這類患者9例，并與原COPD的老年肺結(jié)核10例進(jìn)行臨床特征和影像學(xué)方面回顧性對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2003年元月～2008年12月收治的老年人COPD并發(fā)肺結(jié)核患者9例，其中，男7例，女2例，年齡60～87歲。COPD病史7～45年，平均24年，均有不規(guī)范服用強(qiáng)的松（劑量2.5～30mg/d）或經(jīng)常使用含糖皮質(zhì)激素的氣霧劑（信氟米松氣霧劑等）治療史3～30年不等。COPD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2002年制訂的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。對(duì)照組10例為無(wú)COPD的老年肺結(jié)核患者，男7例，女3例，年齡61～85歲。

1.2 治療方法 以2003年中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南規(guī)定的抗結(jié)核方案治療[3]。兩組患者均分別選用抗結(jié)核方案。痰菌陰性肺結(jié)核治療方案為異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E），療程9個(gè)月；痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核采用HR吡嗪酰胺（Z）E，療程12個(gè)月。對(duì)用藥3周后療效不佳者，加用氧氟沙星。所有患者均輔以對(duì)癥支持治療調(diào)節(jié)免疫選用斯普林（小牛脾提取物，Spipulin）肌內(nèi)注射2ml，每日一次，30天為一療程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀、痰菌及PPD情況 咳嗽、咳痰、胸悶、消瘦發(fā)生率COPD高于非COPD組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著性差異（P＜0.005），發(fā)熱、盜汗發(fā)生率非COPD組高于非COPD組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著性差異（P＜0.05）；胸痛、咯血發(fā)生率及痰菌陽(yáng)性率兩組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；PPD陽(yáng)性率COPD組（22%）遠(yuǎn)低于非COPD組（50%），見(jiàn)附表1。

2.2 肺結(jié)核分型按1998年中國(guó)肺結(jié)核分類法分類[4]。原發(fā)型胸膜炎型發(fā)生率，兩組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），而慢性纖維空洞型COPD組發(fā)生率11.1%（1/9）明顯高于對(duì)照組（0），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)附表2。

附表1 兩組臨床癥狀及痰菌情況比較 [n（%）]

附表2 兩組肺結(jié)核分型比較 [n（%）]

附表3 兩組肺結(jié)核發(fā)生部位對(duì)比 （n）

2.3 兩組患者發(fā)病部位及影像學(xué)表現(xiàn) COPD組胸部X線表現(xiàn)不典型，多為雙肺病變，以中下肺為主。發(fā)病部位在右肺中葉、左肺舌葉、下葉莖底段非典型部位者多于非COPD組者，見(jiàn)附表3。影像學(xué)表現(xiàn)兩組多為斑紋狀、塊狀、網(wǎng)狀以及各種形態(tài)混合影，COPD組有1例呈現(xiàn)右中下肺空洞影，而非COPD組未見(jiàn)空洞病例。CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)相似，但顯示病灶大小、形態(tài)、范圍、輪廓、密度及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)間關(guān)系更清晰、準(zhǔn)確。本資料中CT發(fā)現(xiàn)肺的淋巴結(jié)腫大3例（COPD組1例，非COPD組2例），縱膈淋巴結(jié)腫大COPD組1例，增強(qiáng)CT掃描見(jiàn)肺結(jié)核以不均勻強(qiáng)化，呈低密度區(qū)周?chē)囊詮?qiáng)化帶，沿支氣管分布的病灶也呈不均勻強(qiáng)化。

2.4 治療結(jié)果 經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療及綜合治療，兩組患者最終均已治愈，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但從療效而言，COPD組治療起效時(shí)間（平均3個(gè)月）明顯長(zhǎng)于非COPD組（平均40天），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著性差異（P＜0.005）。

3 討論

2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，去年肺結(jié)核病呈明顯增多趨勢(shì)[5]。尤其老年COPD長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者，更易并發(fā)肺結(jié)核。本文資料顯示，與單純老年肺結(jié)核患者相比較，COPD合并肺結(jié)核具以下特點(diǎn)：①臨床癥狀不典型[6]，不易與一般肺部感染，慢性支氣管炎，肺部腫瘤鑒別，可以僅為咳嗽、咳痰、氣短等非特異性癥狀，而結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗等）則遠(yuǎn)少于非COPD組。這是因?yàn)榛颊卟〕涕L(zhǎng)，機(jī)體免疫功能低下，主要是細(xì)胞免疫較非COPD健康老人低，加之長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，免疫功能更低，容易發(fā)生空洞及血型播散型肺結(jié)核。②X線表現(xiàn)不典型，多為雙下肺病變，以中下肺為主，表現(xiàn)為斑紋狀、塊狀、網(wǎng)狀以及雙肺不均勻分布栗粒狀影，這些表現(xiàn)很難與肺部其他疾病相鑒別[7]。③病情重，易發(fā)生慢性纖維空洞型肺結(jié)核。痰排菌率高，是重要的傳染源。反復(fù)作痰涂法或熒光染色法檢查陽(yáng)性率較多。本報(bào)告占2例（22%）。④PPD陰性率高：本資料COPD組PPD陽(yáng)性率僅2例，占22%，遠(yuǎn)低于非COPD組的50%。這是因?yàn)槔夏耆送庵苎猅淋巴細(xì)胞僅為年輕人的70%～75%，而且功能也發(fā)生異常，表現(xiàn)在抗原致敏產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性下降，使PPD陽(yáng)性率下降。加之長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致陽(yáng)性率更低。⑤起病隱匿，病情重；癥狀不典型，甚至無(wú)自覺(jué)癥狀，常被并存的疾病所掩蓋，導(dǎo)致誤診、誤治。而且結(jié)核性胸膜炎有增多的趨勢(shì)，起病緩慢，可無(wú)發(fā)熱。血性胸腔積液亦不少，易與癌性胸腔積液混淆。本組COPD組1例發(fā)生胸膜炎，非COPD組2例發(fā)生胸膜炎，兩組比較差異不顯著，但均符合老年肺結(jié)核特點(diǎn)。⑥老年肺結(jié)核的另一特征是耐藥、復(fù)治、難治者多，治療選藥要求高、療效差、療程長(zhǎng)。本文COPD組顯效明顯晚于非COPD組，分析原因在于該類患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，常會(huì)合并其他疾病、高齡器官功能減退，對(duì)抗結(jié)核藥物的毒副作用敏感。因此，在選擇抗結(jié)核藥物時(shí)，既要考慮療效，又要考慮副作用。藥物的搭配及劑量盡可能恰到好處，同時(shí)注意全身情況的改善。筆者對(duì)抗結(jié)核三周奏效不佳者加用氧氟沙星，旨在阻止結(jié)核菌DNA合成，滲入巨噬細(xì)胞內(nèi)，較好地發(fā)揮細(xì)胞殺菌作用。同時(shí)提高一、二線抗癆藥的活性，起到協(xié)同作用，而且可作為耐藥肺結(jié)核的首選。⑦免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用可增進(jìn)抗結(jié)核效果：老年人細(xì)胞免疫功能低下，這是肺結(jié)核高發(fā)的原因，也是影響抗結(jié)核療效的重要因素。筆者對(duì)全部患者應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑——斯普林，使T淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng)、數(shù)量增加，促使各種細(xì)胞因子如γ-干擾素、白介素-Ⅱ等釋放增多，同時(shí)能提高機(jī)體血清蛋白量，整體性地提高機(jī)體免疫能力[8]。本資料證實(shí)該藥能增進(jìn)抗結(jié)核療效。

總之，老年COPD合并肺結(jié)核患者，臨床表現(xiàn)不典型，盡早檢查、確診、盡早抗結(jié)核治療及免疫調(diào)節(jié)治療至關(guān)重要。