社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中藥學(xué)服務(wù)模式初探

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的全面推行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將成為體現(xiàn)基層醫(yī)院基本功能之一的載體，即以城市或農(nóng)村社區(qū)為基本單位，為群眾提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等衛(wèi)生服務(wù)的綜合服務(wù)。為適應(yīng)新的形勢(shì)和任務(wù)，探索一條適合社區(qū)的藥學(xué)服務(wù)模式就十分必要。

1 社區(qū)就診患者的情況

1.1 就診人數(shù) 隨著國(guó)家醫(yī)療體制的改革，特別是自2006年底全市推行集中采購藥品零差價(jià)銷售以來，社區(qū)就診患者數(shù)量急劇攀升，據(jù)筆者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)計(jì)顯示，2008年1～6月與2007年同期相比就診人次增加了43.22%，處方金額增加了120.22%；2009年1～6月與2008年同期相比就診人次增加了33.01%，處方金額增加了61.77%。見附表1。

1.2 患者年齡構(gòu)成 據(jù)該社區(qū)2009年3237張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì)顯示，隨著年齡增加就診人數(shù)隨之增加，60歲以上的老年患者占72.98%。見附表2。

1.3 疾病分類 在社區(qū)站就診的患者，主要以慢性病為主，高血壓居首位，其次是糖尿病、高脂血癥和骨關(guān)節(jié)病。

2 社區(qū)用藥現(xiàn)狀

據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2008年處方銷售金額統(tǒng)計(jì)顯示，居前十位的分別是阿卡波糖、苯磺酸氨氯地平、硝苯地平、鹽酸貝那普利、通心絡(luò)、復(fù)方丹參滴丸、單硝酸異山梨酯、參松養(yǎng)心膠囊、辛伐他汀、仙靈骨葆膠囊等。說明社區(qū)主要是以治療心血管病、糖尿病及慢性骨關(guān)節(jié)病的藥物為主，調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥非常普遍，為63.85%。60歲以上的患者平均藥物品種數(shù)為2.34。從國(guó)際合理用藥指標(biāo)來看尚可。但隨著聯(lián)合用藥品種數(shù)增多，其不良反應(yīng)發(fā)生率將會(huì)增加。

3 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式

3.1 在醫(yī)護(hù)人員中開展藥學(xué)服務(wù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的服務(wù)對(duì)象主要是老年人，常見疾病為高血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病等一些慢性疾病，并同患幾種疾病。由于老年人的各個(gè)重要器官的功能逐漸衰退，藥物在其體內(nèi)的吸收、代謝、分布、排泄的過程都會(huì)發(fā)生變化，同時(shí)，老年時(shí)期也是一個(gè)多病時(shí)期，用藥種類繁雜，不良反應(yīng)較其他群體多2～3倍，而一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，往往使病情急轉(zhuǎn)直下，常會(huì)造成不可挽救的后果。因此，社區(qū)藥師在工作中應(yīng)有的放矢地開展藥學(xué)服務(wù)：①嚴(yán)格掌握用藥指征，合理選擇藥物；②掌握好最佳的用藥劑量。例如，老年人對(duì)藥物耐受能力差、個(gè)體差異增大，因此，用藥劑量必須十分慎重；③掌握好用藥的最佳時(shí)間；④加強(qiáng)對(duì)老年人用藥的指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)，盡可能選用長(zhǎng)效制劑，增強(qiáng)病人的用藥依從性；⑤增強(qiáng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)意識(shí)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下選用治療方案時(shí)，必須掌握以下用藥原則：藥效高、毒副作用小、價(jià)格便宜、合理使用有限的衛(wèi)生資源。

附表1 就診人次統(tǒng)計(jì)

附表2 就醫(yī)患者的年齡構(gòu)成

作為社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，可以定期以某一疾病或某一類藥物為主題舉辦系列講座，使醫(yī)生及時(shí)了解藥物發(fā)展的動(dòng)態(tài)，及時(shí)告知藥物不良反應(yīng)新的情況，經(jīng)常提供合理用藥的信息，最大限度地減少藥源性疾病的發(fā)生。對(duì)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)遇到藥物的配伍禁忌、外觀變化、難溶、靜滴藥物組交替時(shí)輸液管渾濁等情況，社區(qū)藥師應(yīng)根據(jù)自己掌握的知識(shí)給予解答并提出解決辦法。

3.2 在患者中開展藥學(xué)服務(wù) 藥學(xué)服務(wù)是通過提供直接的和有責(zé)任的與藥物有關(guān)的服務(wù)，以達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的既定目標(biāo)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中，藥學(xué)服務(wù)如何走向社區(qū)？就要建立以病人為中心，以家庭為單位，在社區(qū)范圍內(nèi)全方位、全過程的服務(wù)模式，才能適合社區(qū)居民多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。藥學(xué)服務(wù)作為社區(qū)健康教育的一部分，可采用通俗易懂、喜聞樂見的形式對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行宣傳，幫助他們正確認(rèn)識(shí)藥品廣告宣傳，安全、有效、合理地選擇藥物以及正確的給藥方法和劑量。解答病人及其家屬的用藥疑問，講解一些辨別假劣藥物的方法，并教會(huì)購買、貯藏和使用常備藥物的方法。對(duì)藥物治療中可能出現(xiàn)的藥源性疾病進(jìn)行預(yù)防教育和咨詢，尤其針對(duì)社區(qū)中老年病、慢性病、多發(fā)病進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

3.3 進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)而住院的病人達(dá)250萬，在住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥品不良反應(yīng)。這些人因自行買藥服用，對(duì)藥品了解不夠，在藥物的選擇和用法上出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致不良反應(yīng)；有些醫(yī)生對(duì)藥物的療效或副作用并不十分清楚，盲目處方給患者服用；在藥物的使用過程中監(jiān)測(cè)工作不力，使發(fā)生不良反應(yīng)的人數(shù)增加。

社區(qū)藥師在為社區(qū)衛(wèi)生站居民服務(wù)時(shí)，通過向社區(qū)居民發(fā)放藥物不良反應(yīng)調(diào)查表，定期回訪回收這些表格的方法，直接收集藥物不應(yīng)反應(yīng)的原始數(shù)據(jù)。這樣做有利于居民主動(dòng)配合藥師開展這項(xiàng)工作，也在很大程度上減少了自愿報(bào)告制度中漏報(bào)率高而藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低的問題。在收集到不良反應(yīng)數(shù)據(jù)后，經(jīng)過整理、分析、評(píng)判，寫成《藥訊》，下發(fā)到醫(yī)生手中，加強(qiáng)了醫(yī)生對(duì)藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病的重視。