人醫(yī)“獸醫(yī)化”
——從研究生實(shí)驗(yàn)對(duì)象看臨床醫(yī)學(xué)教育的隱憂

醫(yī)學(xué)生在選擇畢業(yè)論文題目時(shí)，往往青睞于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課題而非與人相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)課題。幾個(gè)月以前，因?yàn)樗鶐а芯可漠厴I(yè)論文絕大多數(shù)為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)而非臨床研究，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管專家沈愛東教授為此出離憤怒，拍案而起，表示不想再帶研究生。她認(rèn)為，如果這樣的現(xiàn)象不制止、不改變，進(jìn)行任何臨床教育和研究都是徒勞的。

通常，醫(yī)學(xué)研究生的專業(yè)從廣義上分為實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)）和應(yīng)用醫(yī)學(xué)（臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)）。如果研究生畢業(yè)以后要進(jìn)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)科室，比如病理、生理類，畢業(yè)論文選擇做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的題目較符合其專業(yè)。但事實(shí)上，幾乎有90%以上的臨床研究生都是“在實(shí)驗(yàn)室里與動(dòng)物相伴成長起來的”，所做課題與臨床沒有直接聯(lián)系。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院的老教授顧復(fù)生說：“臨床可挖掘的課題是大量的，內(nèi)容很多，亟待研究破解的問題也很多，但總有一部分人好走‘捷徑’，喜歡鉆進(jìn)實(shí)驗(yàn)室而逃避臨床的磨練與積累。實(shí)際上，作為將來的臨床醫(yī)生，首先學(xué)會(huì)做臨床才是正確的專業(yè)主攻方向，而且這并不妨礙額外的動(dòng)物生理與病理研究。”

坐在實(shí)驗(yàn)室里的臨床醫(yī)生

一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，中國最具權(quán)威性的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)雜志刊發(fā)的文章中，僅涉及呼吸系統(tǒng)的各種疾病，諸如阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病、支氣管哮喘、呼吸衰竭、肺癌等，就約有1/4 的研究論文是通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)完成的。相比之下，有關(guān)臨床病理研究的論文數(shù)量卻十分匱乏。

顧復(fù)生教授指出，動(dòng)物研究與臨床觀察研究相比，具有短、平、快的特點(diǎn)。她以一篇關(guān)于對(duì)比臨床較常用的幾種抗癲癇新藥與傳統(tǒng)抗癲癇藥苯妥英鈉，觀察對(duì)于慢性顳葉癲癇大鼠的療效與副作用的論文為例，采用大鼠模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，約90 天就能夠完成。而另一篇標(biāo)題為《冠心方治療老年冠心病心絞痛的臨床觀察》的論文，在制定出這個(gè)治療150 例老年冠心病心絞痛病人的臨床觀察方案后，從2003 年2 月～2005 年3 月共持續(xù)了兩年零一個(gè)月的時(shí)間才完成。在這個(gè)過程中，主要力量都必須投入臨床，同時(shí)還要謹(jǐn)防治療過程中遇到意外風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)此，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院病理學(xué)專家宋來鳳教授也表示，醫(yī)學(xué)研究的確需要一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來進(jìn)行前期的研究配合，比如嘗試新藥或者最新的治療手段，但“得之于人”應(yīng)該是醫(yī)學(xué)結(jié)論最重要的來源，只專注動(dòng)物實(shí)驗(yàn)而忽視臨床，實(shí)是舍本求末。

近年來，醫(yī)療界出現(xiàn)了一股論文崇拜風(fēng)，各級(jí)醫(yī)院爭相打造“研究型醫(yī)院”，盲目攀比論文數(shù)量。于是，醫(yī)生被逼上了“人人搞科研”的畸形發(fā)展之路。中國科學(xué)技術(shù)信息研究所每年公布中國科技論文統(tǒng)計(jì)結(jié)果，這一行為的初衷也許是為了“激勵(lì)”，不料卻被各大醫(yī)院視為學(xué)術(shù)水平高低的標(biāo)志，從此“助紂為虐”。于是，為了贏得學(xué)術(shù)地位，獲得科研經(jīng)費(fèi)，各級(jí)醫(yī)院都把論文作為醫(yī)生考核的“硬指標(biāo)”。要想晉升提拔，必須先過“論文數(shù)量關(guān)”。哪怕醫(yī)術(shù)再高，如果沒有論文，必定一票否決。甚至在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)生也有相應(yīng)的論文任務(wù)。這種人工“催熟”的科研成果嚴(yán)重脫離臨床實(shí)際，使得醫(yī)生離病人越來越遠(yuǎn)，醫(yī)術(shù)也就越來越差。

研究動(dòng)物不能取代臨床觀察

不可否認(rèn)，醫(yī)學(xué)中的科學(xué)實(shí)驗(yàn)最初就是在動(dòng)物中進(jìn)行的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的確可以帶給臨床醫(yī)學(xué)以很大的幫助，但由于動(dòng)物與人有很大差異，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)不能代替人體試驗(yàn)，例如青霉素這一對(duì)人體十分有用又基本安全的重要藥物，對(duì)于常用的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物──豚鼠卻是劇毒。

2006 年3 月13 日，8 位健康志愿者在一家研究組織的安排下于倫敦Northwick Park 醫(yī)院接受TGN1412 首次用于人體的Ⅰ期臨床試驗(yàn)。該藥物擬應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和多發(fā)性硬化等自身免疫性疾病及白血病的治療。6 名接受藥物注射的志愿者在藥物注射后90 分鐘內(nèi)都出現(xiàn)嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，并且分別在輸注藥物12～16 小時(shí)內(nèi)病情加重，出現(xiàn)多器官功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血而全部被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療。在接受藥物注射24 小時(shí)內(nèi)，志愿者們又都意外出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞耗竭。經(jīng)搶救，6 名志愿者脫離生命危險(xiǎn)，但其中一位在住院治療3 個(gè)多月后，因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致腳趾和手指缺血壞死，不得不接受全部足趾切除術(shù)和3 個(gè)手指部分切除術(shù)。但是事后，相關(guān)部門的最終報(bào)告指出，沒有證據(jù)顯示TGN1412 在藥物生產(chǎn)、儲(chǔ)存等過程中存在問題，此次臨床試驗(yàn)藥物稀釋和輸注過程也不存在差錯(cuò)，儲(chǔ)存于冰箱內(nèi)的藥物沒有檢測(cè)到污染。即使再一次將相應(yīng)規(guī)格和劑量的TGN1412 應(yīng)用于獼猴也未觀察到不良反應(yīng)。

這樣的悲劇揭示了一個(gè)令人不安的事實(shí)，即人類對(duì)自身與動(dòng)物系統(tǒng)的區(qū)別還存在很多認(rèn)識(shí)上的盲點(diǎn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)也經(jīng)常出現(xiàn)相左的結(jié)果。

這些殘酷的臨床事實(shí)迫使人們必須接受一個(gè)現(xiàn)實(shí)：面對(duì)人類的疾病，絕對(duì)無捷徑可走，只能依靠臨床的扎實(shí)積累，獲取可靠的經(jīng)驗(yàn)。

▲藥理室中的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

▲專家正指導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)生進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

臨床醫(yī)學(xué)教育的隱憂

通常，臨床的研究生通過幾年的研究生課程和臨床培訓(xùn)，在畢業(yè)時(shí)已經(jīng)既會(huì)做研究又能做基礎(chǔ)，同時(shí)具有了臨床醫(yī)生的水平。但事實(shí)上，多年以來，許多指導(dǎo)臨床研究生的導(dǎo)師并沒有主動(dòng)引導(dǎo)學(xué)生做臨床課題，包括我國過去以臨床研究著稱的一些醫(yī)學(xué)院，這就導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在本科課程里做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，讀碩士也是做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，念到博士還是在做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，而他將來卻要成為一名臨床醫(yī)生。這是很荒謬的教育。用大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來培養(yǎng)臨床醫(yī)生的模式，會(huì)造成臨床醫(yī)生對(duì)“人”的概念的缺失，造成專業(yè)學(xué)習(xí)的斷層。正如顧復(fù)生教授指出的，“過去的醫(yī)學(xué)名家都會(huì)做科研，不是做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，而是對(duì)人的臨床觀察。而現(xiàn)在醫(yī)院要擁有一個(gè)真正的臨床專家已經(jīng)很難了。”

在美國，醫(yī)學(xué)院學(xué)生畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育通過住院醫(yī)師培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)研究生教育兩種渠道來進(jìn)行，以授予碩士和博士為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)研究生教育僅限于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生及與醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)，臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不提供研究生教育。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生中，僅有3%經(jīng)過三年左右的基礎(chǔ)學(xué)科研究，通過答辯取得學(xué)位，成為基礎(chǔ)學(xué)科的教師；而97%的畢業(yè)生必須選擇經(jīng)過規(guī)范化住院醫(yī)師培養(yǎng)，成為?？漆t(yī)師。美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)為其下了一個(gè)定義：“有能力的專業(yè)人士具有醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床能力和判斷能力、人際交往技巧、職業(yè)精神和領(lǐng)導(dǎo)能力，可以給患者提供專業(yè)的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。”正是這種強(qiáng)有力的機(jī)制使醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)能力。

有專家指出，醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是人，離開病人，醫(yī)學(xué)就失去了意義。而當(dāng)前我國的醫(yī)療水平評(píng)價(jià)體系正逐漸將人醫(yī)向獸醫(yī)逼近，荒謬至極。