人醫(yī)“獸醫(yī)化”
——從研究生實驗對象看臨床醫(yī)學教育的隱憂

醫(yī)學生在選擇畢業(yè)論文題目時，往往青睞于動物實驗課題而非與人相關的臨床醫(yī)學課題。幾個月以前，因為所帶研究生的畢業(yè)論文絕大多數為動物實驗而非臨床研究，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心血管專家沈愛東教授為此出離憤怒，拍案而起，表示不想再帶研究生。她認為，如果這樣的現象不制止、不改變，進行任何臨床教育和研究都是徒勞的。

通常，醫(yī)學研究生的專業(yè)從廣義上分為實驗醫(yī)學（基礎醫(yī)學）和應用醫(yī)學（臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學）。如果研究生畢業(yè)以后要進醫(yī)學院基礎科室，比如病理、生理類，畢業(yè)論文選擇做動物實驗的題目較符合其專業(yè)。但事實上，幾乎有90%以上的臨床研究生都是“在實驗室里與動物相伴成長起來的”，所做課題與臨床沒有直接聯系。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院的老教授顧復生說：“臨床可挖掘的課題是大量的，內容很多，亟待研究破解的問題也很多，但總有一部分人好走‘捷徑’，喜歡鉆進實驗室而逃避臨床的磨練與積累。實際上，作為將來的臨床醫(yī)生，首先學會做臨床才是正確的專業(yè)主攻方向，而且這并不妨礙額外的動物生理與病理研究。”

坐在實驗室里的臨床醫(yī)生

一項調查結果顯示，中國最具權威性的醫(yī)學學術雜志刊發(fā)的文章中，僅涉及呼吸系統(tǒng)的各種疾病，諸如阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病、支氣管哮喘、呼吸衰竭、肺癌等，就約有1/4 的研究論文是通過動物實驗完成的。相比之下，有關臨床病理研究的論文數量卻十分匱乏。

顧復生教授指出，動物研究與臨床觀察研究相比，具有短、平、快的特點。她以一篇關于對比臨床較常用的幾種抗癲癇新藥與傳統(tǒng)抗癲癇藥苯妥英鈉，觀察對于慢性顳葉癲癇大鼠的療效與副作用的論文為例，采用大鼠模型進行實驗，約90 天就能夠完成。而另一篇標題為《冠心方治療老年冠心病心絞痛的臨床觀察》的論文，在制定出這個治療150 例老年冠心病心絞痛病人的臨床觀察方案后，從2003 年2 月～2005 年3 月共持續(xù)了兩年零一個月的時間才完成。在這個過程中，主要力量都必須投入臨床，同時還要謹防治療過程中遇到意外風險。

對此，中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院病理學專家宋來鳳教授也表示，醫(yī)學研究的確需要一些動物實驗來進行前期的研究配合，比如嘗試新藥或者最新的治療手段，但“得之于人”應該是醫(yī)學結論最重要的來源，只專注動物實驗而忽視臨床，實是舍本求末。

近年來，醫(yī)療界出現了一股論文崇拜風，各級醫(yī)院爭相打造“研究型醫(yī)院”，盲目攀比論文數量。于是，醫(yī)生被逼上了“人人搞科研”的畸形發(fā)展之路。中國科學技術信息研究所每年公布中國科技論文統(tǒng)計結果，這一行為的初衷也許是為了“激勵”，不料卻被各大醫(yī)院視為學術水平高低的標志，從此“助紂為虐”。于是，為了贏得學術地位，獲得科研經費，各級醫(yī)院都把論文作為醫(yī)生考核的“硬指標”。要想晉升提拔，必須先過“論文數量關”。哪怕醫(yī)術再高，如果沒有論文，必定一票否決。甚至在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構，醫(yī)生也有相應的論文任務。這種人工“催熟”的科研成果嚴重脫離臨床實際，使得醫(yī)生離病人越來越遠，醫(yī)術也就越來越差。

研究動物不能取代臨床觀察

不可否認，醫(yī)學中的科學實驗最初就是在動物中進行的。動物實驗的確可以帶給臨床醫(yī)學以很大的幫助，但由于動物與人有很大差異，動物實驗不能代替人體試驗，例如青霉素這一對人體十分有用又基本安全的重要藥物，對于常用的醫(yī)學實驗動物──豚鼠卻是劇毒。

2006 年3 月13 日，8 位健康志愿者在一家研究組織的安排下于倫敦Northwick Park 醫(yī)院接受TGN1412 首次用于人體的Ⅰ期臨床試驗。該藥物擬應用于類風濕性關節(jié)炎和多發(fā)性硬化等自身免疫性疾病及白血病的治療。6 名接受藥物注射的志愿者在藥物注射后90 分鐘內都出現嚴重的全身炎癥反應，并且分別在輸注藥物12～16 小時內病情加重，出現多器官功能衰竭和彌散性血管內凝血而全部被轉入重癥監(jiān)護病房接受治療。在接受藥物注射24 小時內，志愿者們又都意外出現淋巴細胞和單核細胞耗竭。經搶救，6 名志愿者脫離生命危險，但其中一位在住院治療3 個多月后，因藥物不良反應導致腳趾和手指缺血壞死，不得不接受全部足趾切除術和3 個手指部分切除術。但是事后，相關部門的最終報告指出，沒有證據顯示TGN1412 在藥物生產、儲存等過程中存在問題，此次臨床試驗藥物稀釋和輸注過程也不存在差錯，儲存于冰箱內的藥物沒有檢測到污染。即使再一次將相應規(guī)格和劑量的TGN1412 應用于獼猴也未觀察到不良反應。

這樣的悲劇揭示了一個令人不安的事實，即人類對自身與動物系統(tǒng)的區(qū)別還存在很多認識上的盲點，動物實驗和臨床試驗也經常出現相左的結果。

這些殘酷的臨床事實迫使人們必須接受一個現實：面對人類的疾病，絕對無捷徑可走，只能依靠臨床的扎實積累，獲取可靠的經驗。

▲藥理室中的動物實驗

▲專家正指導醫(yī)學院校實習生進行動物實驗

臨床醫(yī)學教育的隱憂

通常，臨床的研究生通過幾年的研究生課程和臨床培訓，在畢業(yè)時已經既會做研究又能做基礎，同時具有了臨床醫(yī)生的水平。但事實上，多年以來，許多指導臨床研究生的導師并沒有主動引導學生做臨床課題，包括我國過去以臨床研究著稱的一些醫(yī)學院，這就導致醫(yī)學生在本科課程里做動物實驗，讀碩士也是做動物實驗，念到博士還是在做動物實驗，而他將來卻要成為一名臨床醫(yī)生。這是很荒謬的教育。用大量動物實驗來培養(yǎng)臨床醫(yī)生的模式，會造成臨床醫(yī)生對“人”的概念的缺失，造成專業(yè)學習的斷層。正如顧復生教授指出的，“過去的醫(yī)學名家都會做科研，不是做動物實驗，而是對人的臨床觀察。而現在醫(yī)院要擁有一個真正的臨床專家已經很難了。”

在美國，醫(yī)學院學生畢業(yè)后的醫(yī)學教育通過住院醫(yī)師培養(yǎng)和醫(yī)學研究生教育兩種渠道來進行，以授予碩士和博士為目標的醫(yī)學研究生教育僅限于基礎醫(yī)學、公共衛(wèi)生及與醫(yī)學相關的專業(yè)，臨床醫(yī)學領域不提供研究生教育。醫(yī)學院畢業(yè)的醫(yī)學生中，僅有3%經過三年左右的基礎學科研究，通過答辯取得學位，成為基礎學科的教師；而97%的畢業(yè)生必須選擇經過規(guī)范化住院醫(yī)師培養(yǎng)，成為?？漆t(yī)師。美國醫(yī)學專業(yè)委員會為其下了一個定義：“有能力的專業(yè)人士具有醫(yī)學知識、臨床能力和判斷能力、人際交往技巧、職業(yè)精神和領導能力，可以給患者提供專業(yè)的、高質量的醫(yī)療服務?！闭沁@種強有力的機制使醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)能力。

有專家指出，醫(yī)學的研究對象是人，離開病人，醫(yī)學就失去了意義。而當前我國的醫(yī)療水平評價體系正逐漸將人醫(yī)向獸醫(yī)逼近，荒謬至極。