一般屈光不正的處方原則及處方常見錯(cuò)誤分析

李麗華 裴穎/文

一般屈光不正的處方原則及處方常見錯(cuò)誤分析

李麗華 裴穎/文

1 處方原則

1.1 一般性原則

1.1.1 MPMVA原則:即最佳視力的最大正鏡化原則

1.1.2 雙眼平衡原則:確保雙眼平衡或主導(dǎo)眼清晰原則

1.1.3 雙眼調(diào)節(jié)等量、同步原則

1.1.4 調(diào)節(jié)、集合功能協(xié)調(diào)一致原則

雙眼的調(diào)節(jié)不等量、不同步可能會(huì)造成屈光參差、單眼弱視等，調(diào)節(jié)和集合的異?？赡軙?huì)引起視疲勞、近距離閱讀不能持久、注意力不能集中。在配鏡處方時(shí)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體的年齡、調(diào)節(jié)和集合的狀況，或改變球鏡，或給予下加，或附加三棱鏡，或建議視覺訓(xùn)練。

1.2 按照屈光不正分類的處方原則

1.2.1 近視眼的處方原則

1.2.1.1 假性近視

假性近視不需要配鏡。假性近視散瞳后，近視消失或減少，其消失或減少的屈光部分不能處方配鏡，可以選擇：

a.散瞳：3次/周。

b.調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練：可以使用雙面鏡聯(lián)合視力卡，配合字母表訓(xùn)練。

1.2.1.2 真性近視

真性近視必須通過及時(shí)配鏡來矯正視力。

a.軸性近視：是由于眼軸過長而引起的近視，建議配戴RGP為主。軸性近視尤其是青少年軸性高度近視，戴框架眼鏡時(shí)，視網(wǎng)膜周邊部會(huì)產(chǎn)生像散，這種遠(yuǎn)視性離焦會(huì)使鞏膜出現(xiàn)適應(yīng)性增長，使眼軸加長、近視增長。配戴RGP，使外界物體在視網(wǎng)膜上的成像品質(zhì)提高，可以保持更持久清晰的像。正是利用RGP在眼底產(chǎn)生的清晰持久的物像，抑制了鞏膜適應(yīng)性增長，控制了眼軸的增長，從而控制近視的發(fā)展。

b.曲率性近視：是由于角膜或晶體前表面曲率過陡而引起的近視。角膜的曲率過陡可通過配戴RGP減緩角膜形態(tài)發(fā)生改變從而控制近視的快速發(fā)展。

c.調(diào)節(jié)因素：

① 調(diào)節(jié)超前引起的假性近視，一般不建議配戴眼鏡，以視覺訓(xùn)練或散瞳為主。

② 調(diào)節(jié)超前引起的真性近視，一般建議配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡，輔以視覺訓(xùn)練或散瞳。

③ 調(diào)節(jié)滯后是近視產(chǎn)生和發(fā)展的主要原因，對于調(diào)節(jié)滯后，多建議在配戴屈光矯正眼鏡的同時(shí)，通過調(diào)節(jié)訓(xùn)練減輕視疲勞癥狀，減緩近視的快速發(fā)展。

1.2.2 遠(yuǎn)視眼的配鏡原則

a.保留生理性遠(yuǎn)視，為眼球正視化發(fā)育留出空間。

b.單純遠(yuǎn)視性屈光不正，應(yīng)根據(jù)被檢者的屈光度、年齡、視疲勞癥狀給予處方。

c.無癥狀的輕度遠(yuǎn)視可不處方，但有視疲勞癥狀者應(yīng)進(jìn)行屈光矯正。

d.遠(yuǎn)視伴有弱視的配鏡原則是充分矯正。

① 屈光不正性弱視多為雙眼遠(yuǎn)視，給予全屈光矯正處方。

② 屈光參差性弱視多為屈光度相對較高的眼發(fā)生單眼弱視，在進(jìn)行充分的屈光矯正后進(jìn)行弱視治療，并對健眼進(jìn)行遮蓋。

e.調(diào)節(jié)性內(nèi)斜

① 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視應(yīng)全屈光處方配鏡。

② 高AC/A 型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視可戴雙光或漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡，全屈光矯正下加+1.50～3.00D。

1.2.3 散光眼的處方原則

a.單純散光性屈光不正，應(yīng)根據(jù)被檢者的屈光度、裸眼視力、視覺干擾和視疲勞癥狀給予配鏡。如不影響視力，無視疲勞及視覺干擾，可不矯正。伴有其中一種情況，原則上應(yīng)全矯正。

b.散光眼伴有弱視，應(yīng)全屈光矯正。

c.不規(guī)則散光采用RGP來矯正。

1.2.4 屈光參差的配鏡原則

a.應(yīng)兼顧視力、雙眼視和物像不等所帶來的不適3方面的因素。

b.有雙眼視的，應(yīng)盡量全矯正；無雙眼視的，只需擴(kuò)大視野。

c.屈光參差較高眼伴有弱視，年齡小于12歲，應(yīng)全矯正，并遮蓋健眼，治療弱視眼。

2 常見錯(cuò)誤分析

2.1 病例1

某女，23歲，幾年前曾在某眼鏡店驗(yàn)光配鏡，雙眼均為-3.00DS，矯正視力為0.8。

主訴：長時(shí)間看遠(yuǎn)或看近后視物模糊，眼脹、頭痛，自己懷疑近視度數(shù)又增加，特來本院重新驗(yàn)光配鏡。

2.1.1 檢查

在檢影時(shí)發(fā)現(xiàn)影動(dòng)時(shí)而順動(dòng)時(shí)而逆動(dòng)，似調(diào)節(jié)過強(qiáng)，遂囑其0.5%美多麗P眼水睫狀肌麻痹下驗(yàn)光。驗(yàn)光結(jié)果為：OD平光=1.0，OS平光=1.0。次日復(fù)查，裸眼遠(yuǎn)視力為OD為0.8，OS為0.8，自覺模糊不清，試鏡至OD -1.25DS=1.0 ，OS -1.25DS=1.0 ，自覺亮度增加、清晰度提高。

2.1.2 診斷:假性近視

假性近視是由于調(diào)節(jié)超前或調(diào)節(jié)痙攣造成的視遠(yuǎn)模糊現(xiàn)象，通過使用睫狀肌麻痹劑可以使調(diào)節(jié)痙攣狀態(tài)放松。表現(xiàn)為散瞳前驗(yàn)光有近視，散瞳后為正視。

2.1.3 處理建議

a.經(jīng)試鏡，暫按OU -1.25DS 配鏡。

b.視覺訓(xùn)練。

① 遠(yuǎn)、近字母表操，±2.00D 翻轉(zhuǎn)拍+20/30視力卡進(jìn)行調(diào)節(jié)放松的訓(xùn)練。

② Brock線訓(xùn)練自主融像。

注：由于被檢者雙眼集合功能略差，會(huì)更多使用調(diào)節(jié)性集合來彌補(bǔ)其不足，造成調(diào)節(jié)過強(qiáng)，所以在訓(xùn)練調(diào)節(jié)的同時(shí)還要考慮到訓(xùn)練集合。

c.定期復(fù)查。

2.1.4 預(yù)期

a.摘掉眼鏡。

b.改善視疲勞癥狀。

2.1.5 分析

臨床上會(huì)遇到這種情況： 被檢者已經(jīng)配戴的近視眼鏡的度數(shù)遠(yuǎn)高于其實(shí)際度數(shù)，但是由于習(xí)慣了過矯的狀態(tài)，如果驗(yàn)光師要降低近視度數(shù)到正常值時(shí)，被檢者反而會(huì)覺得正常度數(shù)的眼鏡不夠清晰，我們可以采取逐步降低過矯度數(shù)的方法，并積極地試行視覺訓(xùn)練，讓被檢者盡快放松痙攣的睫狀肌，從而改善視疲勞癥狀。

2.2 病例2

一名11歲男孩，5歲開始戴鏡且用遮蓋療法治療單眼弱視，雙眼由遠(yuǎn)視性屈光參差轉(zhuǎn)變?yōu)楫愋郧鈪⒉睿已蹚?歲戴鏡時(shí)的重度弱視(0.1)治療一年后到中度弱視(0.6)，再無明顯提高。孩子近一年因嫌遮蓋不美觀，未做遮蓋。一年前舊鏡度數(shù)：OD +3.50+1.25× 30=0.6， OS -0.75=0.8 。

2.2.1 檢查

現(xiàn)用0.5%美多麗P眼水睫狀肌麻痹劑下重新驗(yàn)光：

2.2.2 診斷:屈光參差、弱視

2.2.3 處理

a.按OD +3.00+1.25×25 OS plano 處方配鏡。

b.視遠(yuǎn)壓抑療法，視近遮蓋左眼。

c.視覺訓(xùn)練：±2.00D翻轉(zhuǎn)拍 20/30 視標(biāo)，遠(yuǎn)、近字母表操訓(xùn)練右眼的調(diào)節(jié)力。

d.定期復(fù)查。

2.2.4 1.5個(gè)月后復(fù)查結(jié)果

2.2.5 處理

a.繼用原鏡。

b.視覺訓(xùn)練

① 調(diào)節(jié)：增加翻轉(zhuǎn)拍的難度，直至+2.50～6.00D。

② 集合：Brock線去抑制，增加正相對性融合，再使用Vectographic卡和裂隙尺增加難度。

2.2.6 預(yù)期

a.增加并鞏固右眼矯正視力。

b.減少外隱斜，增加集合功能。

c.建立雙眼單視。

2.2.7 分析

由于雙眼不能同時(shí)同步產(chǎn)生等量的有效調(diào)節(jié)，造成屈光參差，甚至單眼弱視。我們可以通過調(diào)節(jié)訓(xùn)練使雙眼趨于等量同步，從而防止屈光參差的加大，改善弱視，建立雙眼單視。

本期思考題

1. 12歲，戴青少年漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡(PLA)，一年后近視度數(shù)增長仍未得到控制，重新配鏡時(shí)需要考慮那些因素？

2. 視疲勞、近距離閱讀后眼脹、頭疼，近視度數(shù)比去年增加-1.00D，如何給處方，如何配鏡？

上期思考題答案

1. 一顧客戴鏡視物，主述視場周邊物體不清晰，對此應(yīng)作如何處理？

參考答案：從鏡片像差角度看，這是因?yàn)殓R片的彗形像差或像散像差過大造成的。對此，可向鏡片生產(chǎn)廠定做基彎較彎的鏡片，然后用定制的鏡片重新制作眼鏡，以降低鏡片的像散像差，提高周邊視野的成像質(zhì)量。

2. 普通眼鏡裝配時(shí)，在垂直方向上最好不移心，為什么？

參考答案：普通眼鏡既要用作視遠(yuǎn)，又要用作視近，在眼鏡制作時(shí),垂直方向上最好不作移心處理，這樣可使戴鏡視遠(yuǎn)時(shí),視線通過鏡片光心上方觀察，視近時(shí)視線通過鏡片光心下方觀察，視線偏離鏡片光心不大，從而降低鏡片的像面彎曲和畸變，減少視物變形。

李麗華 副主任醫(yī)師

天津市眼科醫(yī)院視光學(xué)中心主任

中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)會(huì)員

國際電生理學(xué)會(huì)會(huì)員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)視光學(xué)會(huì)會(huì)員

《中國眼鏡科技雜志》高級(jí)視光學(xué)專家顧問

畢業(yè)于天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，2000年考入天津醫(yī)科大學(xué)臨床研究生，師從趙堪興校長，主攻眼視光學(xué)。曾到香港理工大學(xué)接受3個(gè)月國際注冊視光師的培訓(xùn)（5年內(nèi)國內(nèi)僅6人接受培訓(xùn)），并曾赴法國接受法國萬里路大學(xué)老視教育的國內(nèi)教師培訓(xùn)（國內(nèi)共有5人）。擅長低視力和眼視光學(xué)。

曾在國內(nèi)中華級(jí)雜志上發(fā)表論文近10篇，參與過《現(xiàn)代眼科診斷學(xué)》、《臨床低視力》、《臨床雙眼視》（待出版）等書籍的編寫。1996～1999年主持衛(wèi)生局級(jí)課題，獲衛(wèi)生局科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。2001年主持天津市自然科學(xué)基金課題，獲科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。