術(shù)后單次與多次膀胱灌注絲裂霉素C預(yù)防非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌復(fù)發(fā)的效果比較

劉彩光

(武寧縣人民醫(yī)院泌尿外科,江西 武寧 332300)

膀胱腫瘤是臨床最常見(jiàn)的泌尿系腫瘤,90%以上為膀胱移行細(xì)胞癌,其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌約占75%～85%[1],經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)加膀胱灌注化學(xué)治療(化療)藥物或卡介菌多糖核酸(BCG)等免疫制劑,是目前非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌最常用的治療方法。TURBT術(shù)后1～2周開(kāi)始的多次膀胱灌注化療藥物是目前臨床上主要用于預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的治療方法。有學(xué)者提出在 T URBT術(shù)后即刻灌注化療藥物方法,并認(rèn)為該方法降低和延緩腫瘤復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于術(shù)后1～2周開(kāi)始的多次膀胱灌注化療藥物的方法[2]。筆者將67例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,分別進(jìn)行TURBT術(shù)后即刻單次灌注、術(shù)后1周開(kāi)始多次灌注絲裂霉素C治療,通過(guò)隨訪(fǎng),比較2種治療方法預(yù)防非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌復(fù)發(fā)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年1月至2004年1月武寧縣人民醫(yī)院泌尿外科行TURBT術(shù)術(shù)后非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者67例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。單次灌注組34例,男27例,女7例;年齡44～81歲,平均63.6歲。其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌單發(fā)23例,非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌多發(fā)11例。按文獻(xiàn)[3]病理學(xué)分級(jí):G116例,G210例,G38例。多次灌注組33例,男25例,女8例;年齡52～78歲,平均66.2歲。其中單發(fā)21例,多發(fā)12例。G117例,G27例,G39例。2組患者病理學(xué)分級(jí)(G1、G2、G3)及單發(fā)、多發(fā)情況的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同病理學(xué)分級(jí)和單發(fā)、多發(fā)情況的比較

1.2 治療方法

單次灌注組:行 TURBT術(shù)后,將絲裂霉素C 40 mg(浙江海正藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號(hào):010910)加入生理鹽水40 mL中經(jīng)留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管立即進(jìn)行膀胱灌注,保留2 h后排盡。多次定期灌藥組:行TURBT術(shù)術(shù)后1周開(kāi)始多次定期灌藥。將絲裂霉素C 40 mg加入生理鹽水 40 mL中經(jīng)導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱灌注,灌注后囑患者每15分鐘改變體位1次(仰、俯、左側(cè)、右側(cè)),化療藥物在膀胱內(nèi)保留2 h,然后再排出尿液。每周1次,連用8周。隨后每個(gè)月1次,持續(xù)2年。

1.3 隨訪(fǎng)及觀(guān)察指標(biāo)

2組患者均獲隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)3年。觀(guān)察2組患者術(shù)后3年非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的復(fù)發(fā),以及病理學(xué)分級(jí)為G1、G2+G3非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單次灌注組患者術(shù)后3年復(fù)發(fā)率與多次灌注組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),單次灌注組患者病理學(xué)分級(jí)為G1復(fù)發(fā)率與多次灌注組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),單次灌注組患者病理學(xué)分級(jí)為G2+G3復(fù)發(fā)率明顯高于多次灌注組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后3年及不同病理學(xué)分級(jí)的復(fù)發(fā)率比較

3 討論

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌目前治療的主要方法是T URBT術(shù),再配合術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療藥物或免疫藥物。盡管在理論上T URBT術(shù)可以完全切除非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌,但臨床治療中仍有很高的復(fù)發(fā)率。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌如果單行T URBT術(shù),術(shù)后不進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注化療或免疫藥物,約有65%～70%的患者在術(shù)后 12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),約有70%～84%的患者在術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā),而35%非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌在復(fù)發(fā)時(shí)腫瘤分級(jí)會(huì)提高[4]。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素可能與新發(fā)腫瘤、原發(fā)腫瘤未切凈及術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落種植等有關(guān)[2]。臨床上采用的膀胱內(nèi)灌注化療藥物或免疫藥物治療是目前唯一能降低和延緩腫瘤的復(fù)發(fā)、消除殘余病變或原位癌及減少膀胱根治性切除的方法。因此,非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌行T URBT術(shù),配合膀胱內(nèi)灌注化療藥物,能減少腫瘤復(fù)發(fā),最大限度的減少膀胱根治性切除,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,符合“保留器官的局部手術(shù)加化療”的方法,符合近年來(lái)國(guó)際上治療腫瘤的新趨勢(shì)[5]。絲裂霉素C是新一代具有抗腫瘤活性的細(xì)胞周期非特異性抗生素類(lèi)烷化劑,可與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié),阻礙DNA的復(fù)制。相對(duì)分子質(zhì)量為334,不易被膀胱黏膜吸收,能減少腫瘤復(fù)發(fā),延緩腫瘤浸潤(rùn)進(jìn)展[6]。目前用于膀胱灌注量一般定為20～60 mg,稀釋后的灌注劑量也有不同的報(bào)道,但療效相似[7]。

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌,國(guó)內(nèi)多從TURBT術(shù)后1～2周開(kāi)始定期進(jìn)行多次膀胱內(nèi)灌注化療,能有效的預(yù)防膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)[3],但這種延遲灌藥對(duì)術(shù)中腫瘤細(xì)胞的脫落種植無(wú)預(yù)防作用,術(shù)后需要長(zhǎng)期治療,反復(fù)灌注,費(fèi)用高,增加了患者的痛苦,并且易誘導(dǎo)腫瘤的耐藥性。近年來(lái),術(shù)后早期灌注化療的重要性逐漸被認(rèn)識(shí)。張?zhí)鞚蒣6]的體會(huì)是:術(shù)后早期由于機(jī)體免疫功能下降和反饋的關(guān)系,可使G0期腫瘤細(xì)胞及癌前病變的細(xì)胞增殖活躍,轉(zhuǎn)移腫瘤的倍增時(shí)間縮短,生長(zhǎng)迅速,而且術(shù)后早期負(fù)荷最小,對(duì)抗癌藥物的敏感性增高,為區(qū)域化療的良好時(shí)機(jī)。Maekawa S.等[8-9]同樣認(rèn)為術(shù)后早期組織修復(fù)時(shí)癌細(xì)胞受各種細(xì)胞因子刺激而增殖活躍,對(duì)化療藥物極其敏感。大量文獻(xiàn)顯示,膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)與腫瘤細(xì)胞的殘余、脫落種植有密切的關(guān)系,術(shù)后早期膀胱內(nèi)灌注高濃度化療藥物,可以有效的殺滅這些腫瘤細(xì)胞,降低和延緩腫瘤的復(fù)發(fā)[2,5,8]。Sylvester R.J.等[10]研究表明,表淺性膀胱腫瘤T URBT術(shù)后6～24 h內(nèi)完成絲裂霉素膀胱灌注化療,可使腫瘤復(fù)發(fā)降低40%。術(shù)后早期是腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)最活躍,且對(duì)化療藥最敏感的時(shí)期。因此有人主張對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后早期進(jìn)行膀胱內(nèi)單次灌注化療,并認(rèn)為術(shù)后早期膀胱內(nèi)單次灌注化療的療效與長(zhǎng)期灌注化療相似,不良反應(yīng)明顯降低,患者的痛苦小,需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用明顯降低[11]。本研究結(jié)果顯示,行TURBT術(shù)術(shù)后即刻單次灌注絲裂霉素C與行TURBT術(shù)術(shù)后1周開(kāi)始多次定期灌注絲裂霉素C預(yù)防非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的效果相當(dāng)。對(duì)于病理學(xué)分級(jí)為G1的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后即刻灌注化療藥物的單次灌注組,腫瘤復(fù)發(fā)的概率降低,與多次灌注組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),可能與本研究G1病例數(shù)較少有關(guān)。TURBT術(shù)后即刻單次灌注化療藥物是預(yù)防病理學(xué)分級(jí)低級(jí)別的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的有效方法,對(duì)單發(fā)和多發(fā)腫瘤都有效,并且具有一次完成、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用降低和減少患者的痛苦等優(yōu)點(diǎn)。所以推薦對(duì)所有的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者行TURBT術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行膀胱灌注化療。但是術(shù)中有穿孔時(shí)不宜采用[12]。同時(shí),為了避免化療藥物通過(guò)膀胱壁損傷的血管直接被吸收,產(chǎn)生不良反應(yīng),所以要注意電切時(shí)的深度,既要保證將腫瘤盡可能的切凈,又不可切除過(guò)深而損傷膀胱壁的血管。但對(duì)于病理學(xué)分級(jí)級(jí)別較高(G2+G3)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌,多次灌藥組復(fù)發(fā)率低于術(shù)后即刻單次灌藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此,病理學(xué)分級(jí)為G2和G3非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌可考慮先行術(shù)后即刻灌注化療藥物,再進(jìn)行后續(xù)膀胱內(nèi)多次灌注化療藥物維持治療,這種治療方法或許能更好的預(yù)防病理學(xué)分級(jí)級(jí)別較高的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)。

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