影響病案利用的原因及對策

朱秀珍

(泰州市人民醫(yī)院病案室，江蘇 泰州 225300)

影響病案利用的原因及對策

朱秀珍

(泰州市人民醫(yī)院病案室，江蘇 泰州 225300)

隨著社會的進(jìn)步，現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要以及人們維權(quán)意識的增強(qiáng)，病案的經(jīng)濟(jì)價值和社會價值得到進(jìn)一步提升，病案的利用率大幅度地提高。特別是2002年9月《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，病人及其家屬復(fù)印病案次數(shù)逐年增加。但在實際工作中常常遇到各種各樣的情況，導(dǎo)致病案不能及時、準(zhǔn)確、完整地利用。醫(yī)院應(yīng)找出影響病案利用的原因，提出相應(yīng)改進(jìn)措施，及時準(zhǔn)確地提供完整的病案信息資料。

病案利用；原因；對策

病案作為重要的醫(yī)療信息，完整地記錄著病人病情的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及住院期間整個醫(yī)療活動的全過程。病案既是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是醫(yī)療保險、傷殘鑒定、處理醫(yī)療事故及醫(yī)患糾紛的法定文件。隨著社會的進(jìn)步，現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要以及人們維權(quán)意識的增強(qiáng)，病案的經(jīng)濟(jì)價值和社會價值得到進(jìn)一步提升，病案的利用率也在大幅度地提高。特別是2002年9月《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，病人及其家屬復(fù)印病案次數(shù)逐年增加。

我院是一所綜合性三級乙等醫(yī)院，2009年病案室為臨床教學(xué)、科研、創(chuàng)三甲檢查、職稱評定、公安司法、醫(yī)療糾紛、保險理賠、患者個人等社會各界提供了18652份病案資料的查閱、復(fù)印等工作，其中有1748份病案由于各種各樣的原因不能及時、準(zhǔn)確地利用(見表1)。

表1 病案利用情況表

一、原因分析

（1）病案資料回收不完整。要維護(hù)醫(yī)患雙方的合法利益，最關(guān)鍵的是要保證病案資料的完整性。各種檢查、檢驗報告是病案資料的重要組成部分，是醫(yī)生診斷治療必不可少的輔助工具，也是病案資料回收過程中最容易缺失的環(huán)節(jié)。由于某些臨床科室不重視報告單的管理，交接制度不嚴(yán)格，報告單不能及時粘貼，導(dǎo)致報告單的遺失；部分檢驗項目其檢驗過程需要多日出結(jié)果，待檢驗結(jié)果出來送到臨床科室時患者已出院，病案已送到病案室，造成檢驗報告粘貼不及時；一些自費病人在急診癥狀消失后急忙要求出院，一些病情特別嚴(yán)重的病人在院時間短，造成檢查報告歸檔滯后；還有一些臨床醫(yī)師不認(rèn)真填寫檢查申請報告，或字跡潦草難以確認(rèn)，造成報告單上出現(xiàn)很多錯項、漏項(如姓名、病案號、科別、床號等)，使一部分報告單無法歸檔。這些檢查檢驗結(jié)果未納入病案中去，就會使醫(yī)生的診斷失去重要的科學(xué)依據(jù)，嚴(yán)重影響病案質(zhì)量，病案使用者也不能得到完整的資料，有可能造成不必要的糾紛。我院病案室2009年收到各臨床科室交來的各種檢查檢驗報告單共2586張，而影響病案利用就有913次，占4.9%（見表1）。

（2）病案完成不及時。 2009年由于病案完成不及時造成病案不能及時利用共326次，占了1.7%。原因在于部分醫(yī)務(wù)人員重診療工作，輕病歷書寫，病案書寫不及時，未在規(guī)定的時間內(nèi)完成各項病歷記錄的書寫工作[1]。如入院記錄最遲應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)于手術(shù)后及時(當(dāng)日、當(dāng)班)完成[2]，危重患者的病歷應(yīng)及時完成，因搶救危重患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。如果不能在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷書寫，在醫(yī)患之間出現(xiàn)糾紛患者及家屬要求封存或復(fù)印病歷時就會出現(xiàn)被動的局面，而醫(yī)師匆匆忙忙寫出來的病歷，不但會影響書寫的質(zhì)量，還有可能會引起病人的不滿和質(zhì)疑。另外，對一些已歸檔但經(jīng)質(zhì)控醫(yī)師檢查出來存在問題的病歷，我院規(guī)定三日內(nèi)到病案室整改完善，雖然已通知到臨床科室，但有時由于臨床醫(yī)護(hù)人員不能按時完成，使病案不能順利地歸檔上架，影響了病案的利用。

（3）病案回收不及時。我院規(guī)定病人出院后三日內(nèi)死亡病歷五日內(nèi)病案必須送交到病案室，但部分醫(yī)務(wù)人員對病案的及時回收不重視，認(rèn)為早一天晚一天沒有多大關(guān)系。部分科室對出院病案的管理不嚴(yán)格，病案到處亂放，一時找不到；有些科室由于病人周轉(zhuǎn)快，手術(shù)多，醫(yī)生少，一個住院醫(yī)生最多時要負(fù)責(zé)二十多個病人的病歷書寫工作，造成了出院病歷不能按時整理，延遲了病歷的歸檔時間[3]；另外，各病區(qū)科主任行政及業(yè)務(wù)工作較多，不能及時審簽病歷，有的科主任沒有把審簽病歷當(dāng)作一項日常工作來完成，拖延很長時間或病歷堆積較多時才審簽，病歷不能及時歸檔。2009年因病案回收不及時而影響病案利用的有203次，占1.1%。

（4）病案借出歸還不及時。近年來由于要創(chuàng)建三甲醫(yī)院，各專科陸續(xù)借出近幾年的相關(guān)技術(shù)項目病案四千余份，堆積在創(chuàng)三甲辦公室便于醫(yī)院專家組的審核。某些醫(yī)務(wù)人員對一些技術(shù)性、?？菩暂^強(qiáng)的病歷，借閱后就鎖在自己抽屜里，經(jīng)病案室人員多次催收后才歸還；個別醫(yī)務(wù)人員由于責(zé)任心不強(qiáng)，病案借閱后隨手亂放，病案室催收后竟不記得病案放在何處；還有一些與醫(yī)院有糾紛或官司的病歷，常被法制科長年借出，待處理完畢后才能歸還。2009年因病案借出歸還不及時而影響病案利用的有165次，占0.9%。

（5） 病案信息不準(zhǔn)確。 有些患者因教育水平低，法律意識不強(qiáng)，少數(shù)病案記錄的病人姓名與實際情況不符，音同字不同，如“明”寫成“民”，“萍”寫成“平”等等，有些自費病人甚至冒用別人的姓名，在用姓名查找時無法檢索，給患者在報銷費用、保險理賠、傷殘鑒定等方面的工作帶來一定的麻煩和損失。一些病歷的主訴、既往史和損傷的外部原因記錄不實，一部分是由于患者隱瞞病史，騙取保險，也有一部分是由于醫(yī)生沒有問清病史，寫得簡單籠統(tǒng)，致使醫(yī)患雙方造成不必要的糾紛。2009年因病案信息不準(zhǔn)確而影響病案利用的有74次，占0.4%。

（6） 病案歸檔不正確。2009年由于病案歸檔不正確而影響病案利用的有37次，占0.2%。日常工作中有時會發(fā)生病案封面病案號寫錯，如“6”寫成“0”等，或病案上架時看錯病案號，都會造成歸檔錯誤。遇上醫(yī)院進(jìn)行病案檢查需要大批抽調(diào)病案時，也可能將病案的年份搞錯，造成病案不能準(zhǔn)確查找。

（7） 其它原因。由于病案首頁錄入時的疏忽，錄錯病人的姓名、性別、年齡等。對病案進(jìn)行ICD-10編碼時主要診斷選擇錯誤，專業(yè)性太強(qiáng)的手術(shù)錄入時不能準(zhǔn)確全面地錄入，致使?？撇“笝z查和醫(yī)師晉升職稱需要抽調(diào)相關(guān)病案時，按疾病和手術(shù)信息查找會出現(xiàn)病歷不能完全調(diào)閱。另外，受病案庫房面積的局限，年份較遠(yuǎn)的病案不能有序的上架，也給病案的利用帶來影響。2009年因其它原因而影響病案利用的有30次，占0.2%。

二、對策

（1）嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，各臨床科室按規(guī)定完成檢驗、檢查報告的粘貼工作。在院病人的報告粘貼時要核對患者的床號、姓名、年齡、性別、住院號等詳細(xì)信息，轉(zhuǎn)科病人的報告應(yīng)該由轉(zhuǎn)出科室送至接收科室，出院病歷未歸檔的檢查、檢驗報告應(yīng)及時找到出處，病歷已歸檔的檢查、檢驗報告送交病案室粘貼。建立健全完善的簽收制度，如各醫(yī)技科室與臨床科室做好交接登記，臨床科室與病案室的交接登記等。登記本上應(yīng)詳細(xì)注明科室、病案號、姓名及簽收的檢查檢驗報告單項目及數(shù)量，均應(yīng)有雙方簽名及交接時間，以便追究個人責(zé)任。

（2）加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，對臨床醫(yī)師特別是新畢業(yè)的臨床醫(yī)師以及進(jìn)修實習(xí)生，要有計劃地組織他們學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》和國際疾病分類ICD-10等相關(guān)知識。同時組織臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到病歷書寫的重要性。醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部每月不定時地對在架病歷進(jìn)行流程質(zhì)量檢查，病案室也會督促相關(guān)臨床醫(yī)務(wù)人員對歸檔需要整改的病案進(jìn)行及時修改。同時，把是否及時完成病歷書寫作為績效考核的內(nèi)容之一進(jìn)行考評。

（3）大力宣傳病歷及時歸檔的重要性，建立健全科室管理制度，由科主任和護(hù)士長共同負(fù)責(zé)出院病歷的歸檔管理，有專門的出科登記本，并與病案室建立嚴(yán)格的交接登記手續(xù)。對于延遲未歸檔病案，病案管理人員要及時通知有關(guān)科室及個人將病案盡快歸檔。每月通過考核月報公布病案歸檔情況，對延遲歸檔病案的科室和個人進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。病案三日歸檔率從2008年以前的78.5%上升至2009年的91.6%。

（4）制定相關(guān)病案管理制度，懸掛上墻，如歸檔制度、借閱制度等，并向相關(guān)人員宣講。設(shè)立閱覽室，一般情況下病案不得借出病案室，如確有需要，應(yīng)由醫(yī)務(wù)處出具相關(guān)證明方可借出。對逾期不還的病案，病案管理人員要追蹤催還。病案管理人員必須嚴(yán)格遵守病案供應(yīng)原則及執(zhí)行病案管理各項規(guī)章制度，把好病案出入關(guān)。

（5）住院病人實行實名制。病人入院時需攜帶身份證，核對身份后復(fù)印并粘貼在病案中。未隨身攜帶身份證的病人收取一定的押金，身份證復(fù)印后再歸還。有些昏迷病人待蘇醒后確認(rèn)身份，及時按身份證更正病案上的姓名。

（6）加強(qiáng)病案管理隊伍的建設(shè)，著力提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。要采取各種手段，通過各種途徑，為病案管理人員創(chuàng)造知識更新、繼續(xù)教育的條件，使之獲得更多的新理論、新方法、新技術(shù)，不斷提高病案管理水平。病案管理人員要加強(qiáng)自身素質(zhì)、業(yè)務(wù)技能和法律意識的培養(yǎng)，嚴(yán)格操作規(guī)程，規(guī)范職業(yè)行為，把好病案整理、分類、錄入、歸檔、復(fù)印、借閱等環(huán)節(jié)。同時，醫(yī)院要加大對病案管理硬件的投入，改善辦公條件，擴(kuò)大庫房面積，增加必要的設(shè)備。

病案利用是使病案發(fā)揮作用的重要工作，病案被有效利用才能產(chǎn)生效益，體現(xiàn)價值。病案管理人員應(yīng)及時轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，拓展思路，變被動管理為主動服務(wù)，充分開發(fā)利用病案資源，使病案管理工作更好地服務(wù)于臨床、服務(wù)于社會。

[1]顧紅梅.病案遲歸檔所潛在的問題及對策[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2008,(9):273.

[2]唐維新.病歷書寫規(guī)范[M].東南大學(xué)出版社.

[3]劉敏榮.病案延遲歸檔的原因及對策[J].中國病案,2007,(12):9.

[4]羅曉玲.完善病案管理確保供應(yīng)通暢[J].中國病案,2006,(7):9.

（責(zé)任編輯 劉 紅）

Factors Affecting Medical Case Application

ZHU Xiu-zhen
（Taizhou People’s Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China）

With the progress of society and for the purpose of hospital management,the value of medical case is increasing.The copying of medical cases increases yearly.In daily practice problems arise,leading to the unsatisfied results of medical case application.The paper analyses the problem and gives the measure for the problem.

medical case application;cause;measure

G273

B

1671-0142（2010）06-0129-03

朱秀珍（1972-）,女,江蘇泰州人,館員.