脊髓損傷患者再就業(yè)影響因素分析

徐艷文 ，Chow S.Lam ，唐丹

脊髓損傷是一種嚴(yán)重致殘的疾病，大部分發(fā)生于創(chuàng)傷性事件對(duì)脊髓的損傷。一般的受傷原因主要為交通意外[1]、高處墜落[1]、暴力事件或運(yùn)動(dòng)損傷。由于脊髓的損傷而造成受傷節(jié)段以下運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能的部分或全部喪失，而且，由于事故的發(fā)生具有突發(fā)性，所以往往對(duì)患者的軀體功能、心理、社會(huì)交往及經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的影響，甚至累及患者的家庭、企業(yè)及社會(huì)。康復(fù)的最終目的是幫助脊髓損傷患者重新調(diào)整生活，盡快融入社會(huì)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及康復(fù)水平的不斷提高，重返工作崗位已經(jīng)成為康復(fù)的重要目標(biāo)之一，因?yàn)檫@樣不但可以使脊髓損傷患者重新獲得經(jīng)濟(jì)上的獨(dú)立，更能獲得人格的尊重和真正意義上的融入社會(huì)。

很多研究顯示，脊髓損傷患者的再就業(yè)率介于13%～58%，而影響脊髓損傷患者再就業(yè)的因素包括功能狀態(tài)[2]、受教育程度[2]、接受技能培訓(xùn)[3]、年齡[3-4]、婚姻狀態(tài)[5]、住院時(shí)間[6]、自我照顧能力[3]、使用公共及私人交通工具的困難程度[7-8]等。有學(xué)者從殘疾嚴(yán)重的程度研究發(fā)現(xiàn)，截癱患者比四肢癱患者更易于重返工作崗位[9-10]。我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者曾報(bào)道，教育程度高的患者比那些教育程度低的患者的就業(yè)率高2.2倍(95%CI:1.3～3.8)，Barthel指數(shù)高及獨(dú)立使用公共或私人交通工具的患者的就業(yè)率更是高出2.7倍(95%CI:1.5～4.9)[2]。但是，由于研究方法、樣本量、受傷后介入時(shí)間及各地就業(yè)環(huán)境等的不同，往往導(dǎo)致不同地區(qū)之間的再就業(yè)率差異明顯。

由于文化背景的因素可能影響脊髓損傷患者對(duì)于再就業(yè)的看法，同時(shí)，受傷后如何調(diào)整及適應(yīng)殘疾生活很大程度上決定了能否重新就業(yè)。但是，較少文獻(xiàn)報(bào)道這方面的影響。所以，本文主要從殘疾適應(yīng)、軀體功能受限及社會(huì)心理因素影響的角度出發(fā)，研究這些因素對(duì)于再就業(yè)的影響程度。再就業(yè)在本文的定義為有經(jīng)濟(jì)收入的就業(yè)，包括全職及兼職就業(yè)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 工傷康復(fù)互助組成員及部分工傷康復(fù)醫(yī)院出院患者。納入標(biāo)準(zhǔn):受傷后超過(guò)18個(gè)月，年齡18歲以上，可以通過(guò)面談或電話訪問(wèn)完成問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)腦外傷、精神疾病或其他繼發(fā)性疾病(如智力障礙或精神疾病)。

1.2 調(diào)查工具 采用自制結(jié)構(gòu)性調(diào)查問(wèn)卷。內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)資料信息，如性別、年齡、婚姻狀態(tài)、教育程度、工作狀態(tài)和受傷程度等。此外，問(wèn)卷還包括世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)估量表(World Health Organization Disability Assessment ScheduleⅡ)、殘疾接受量表(Acceptance of Disability Scale)、Rosenberg自我尊重量表(Rosenberg Self-Esteem Scale)、抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Short Depression Scale，CES-D 10)、自我效能量表(Generalized Self-Efficacy Scale，GSE)及Zimet多維覺(jué)察社會(huì)支持量表(Multidimensional Scale of Perceived Social Support)。

1.2.1 世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)估量表 該量表是世界衛(wèi)生組織于1999年開(kāi)發(fā)的一套測(cè)試在過(guò)去的30 d里自我評(píng)估因?yàn)榻】禒顩r的原因?qū)е氯粘Ｉ罾щy程度的量表，共有36個(gè)條目。這是一個(gè)總體測(cè)量的量表，沒(méi)有針對(duì)某一特定的疾病診斷而設(shè)計(jì)。根據(jù)自評(píng)的能力范圍，參與者被要求在某一設(shè)定的活動(dòng)中對(duì)所遇到的困難程度進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目為5分，分值從1分(沒(méi)有困難)至5分(不能進(jìn)行)，得分越高，說(shuō)明在進(jìn)行該類型活動(dòng)中其困難程度越高。該量表包含6個(gè)維度:理解與溝通、活動(dòng)、自我照顧、與人相處、日?；顒?dòng)和參與社會(huì)活動(dòng)。出于文化差異上的考慮及本研究基于特指殘疾相關(guān)因素的目的，我們對(duì)量表進(jìn)行一些修改。如，參與者被要求根據(jù)過(guò)去6個(gè)月的經(jīng)歷回答問(wèn)題，而不是在過(guò)去的30天里的經(jīng)歷。同時(shí)，我們簡(jiǎn)化了量表的長(zhǎng)度，刪除了與人相處及參與社會(huì)兩個(gè)維度。主要用該量表評(píng)估身體功能，社會(huì)心理相關(guān)變量會(huì)用其他量表中測(cè)量。研究證明，該量表具有較好的重測(cè)信度[11]及結(jié)構(gòu)效度[12]，并適合應(yīng)用于跨文化的不同群體[13]。

1.2.2 殘疾接受量表 該量表由 Linkow ski于1971年開(kāi)發(fā)[14]，包含50個(gè)條目，主要測(cè)試殘疾人群對(duì)于殘疾的適應(yīng)程度。參與者被要求在6分表中打分，從1分(非常不同意)至6分(非常同意)中選擇，其中15個(gè)條目需要逆轉(zhuǎn)評(píng)分。分值越高代表殘疾接受程度越高。研究顯示，該量表具有很好的內(nèi)部一致性和顯著的結(jié)構(gòu)和同時(shí)效度[14]。該量表由于具有很好的理論基礎(chǔ)及可靠性，已被大量應(yīng)用于英語(yǔ)環(huán)境和非英語(yǔ)環(huán)境的國(guó)家和地區(qū)[15]。

1.2.3 Rosenberg自我尊重量表[16]該量表包含10個(gè)條目，主要用來(lái)測(cè)試對(duì)于自我尊重的總體感覺(jué)。參與者被要求根據(jù)他們的總體感覺(jué)評(píng)分，總分4分，從1分(十分符合)至4分(十分不符合)，其中5個(gè)條目需要逆轉(zhuǎn)評(píng)分?？偡?0～40分，分值越高代表自我尊重程度越高。Rosenberg于1989年報(bào)道，在一組高中學(xué)生中應(yīng)用該量表其可再造系數(shù)為0.92[16]。Silber和Tippett于1965年發(fā)現(xiàn)，在對(duì)一組大學(xué)生進(jìn)行為期2周的研究中，該量表重測(cè)信度系數(shù)為0.85[17]。關(guān)于中文版翻譯后使用的量表內(nèi)部一致[18]和效度研究[19]已見(jiàn)報(bào)道。

1.2.4 抑郁量表(CES-D 10) 該量表于1977年由Andresen等報(bào)道[20]，包含10個(gè)條目，主要用于評(píng)估普通人群中抑郁的癥狀。最先研究版本為包含20個(gè)條目的版本[21]，而CES-D 10是一個(gè)簡(jiǎn)化版本。參與者被要求根據(jù)提示，報(bào)告在過(guò)去的1周有多長(zhǎng)時(shí)間曾經(jīng)發(fā)生條目所設(shè)計(jì)的感覺(jué)或經(jīng)歷。量表共4分，0分(很少幾乎沒(méi)有)至3分(總是)，其中2個(gè)條目在評(píng)分時(shí)需要逆轉(zhuǎn)評(píng)分。分值越高，抑郁程度越明顯。與20個(gè)條目版本比較，10個(gè)條目的簡(jiǎn)化版本具有很好的預(yù)測(cè)正確性(Kappa=0.97)和重測(cè)信度(r=0.71)[20]。在一組對(duì)慢性疼痛患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.84[22]。該量表被廣泛應(yīng)用于不同的文化背景，中文版本已見(jiàn)報(bào)道[23]。

1.2.5 自我效能量表 該量表包含10個(gè)條目，設(shè)計(jì)用來(lái)測(cè)試自我信念的樂(lè)觀程度及解決一系列生活要求的能力[24]。量表每個(gè)條目為4分，1分(完全不正確)至4分(完全正確)，分?jǐn)?shù)越高代表自我效能信念越強(qiáng)。研究證明，該量表具有很高的信度、穩(wěn)定性和結(jié)構(gòu)效度[25]。關(guān)于GSE與其他社會(huì)認(rèn)知變量(意圖執(zhí)行、結(jié)果期望和自我調(diào)節(jié))的研究發(fā)現(xiàn)，具有高度相關(guān)及良好效度[26]。中文版本的GSE具有良好的內(nèi)部一致性和重測(cè)信度[27]。

1.2.6 Zimet多維覺(jué)察社會(huì)支持量表 該量表包括12個(gè)條目[28]，對(duì)4種外部資源自我評(píng)估其支持的程度:家庭、朋友及其他。量表每個(gè)條目分值為7分，1分(十分不同意)至7(十分同意)，分?jǐn)?shù)越高，自我認(rèn)知社會(huì)支持程度越高。已有研究指出，該量表具有良好的內(nèi)部信度[29-30]。同時(shí)，研究也證明具有很好的結(jié)構(gòu)效度和證明與焦慮和抑郁存在負(fù)相關(guān)[29]，因子分析表明量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度[29]。該量表的中文版本證明具有良好的內(nèi)部一致性[30-31]。

1.3 調(diào)查方法 取得調(diào)查對(duì)象同意后，分別進(jìn)行量表測(cè)量。資料收集方法主要包括:自評(píng)完成、面談和電話進(jìn)行。量表的排序按隨機(jī)順序進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)數(shù)據(jù)類型主要應(yīng)用χ2檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯著性分析。以就業(yè)與否(就業(yè)=1，非就業(yè)=0)為因變量，以顯著性檢驗(yàn)P＜0.1的變量為自變量，進(jìn)行Logistic回歸確定最終的影響變量。

2 結(jié)果

共162例脊髓損傷患者參與本次研究，其中1例因疼痛未能完成量表測(cè)評(píng)，實(shí)際參評(píng)161例。其中，男性118例(73.3%)，女性43例(26.7%)。平均年齡(36.48±11.19)歲。共有50例患者重返工作崗位，其中，40例為全職工作，10例為兼職工作，總就業(yè)率為31%。

一般資料經(jīng) χ2檢驗(yàn)，受傷類型(χ2=3.75，P=0.05)和是否使用藥物控制疼痛(χ2=6.38，P=0.01)在就業(yè)組與非就業(yè)組中有顯著性差異。見(jiàn)表1。

各量表評(píng)定顯示，信仰/信念對(duì)日常生活的影響、自我尊重、殘疾接受態(tài)度和自我殘疾評(píng)估在就業(yè)組與非就業(yè)組中有顯著性差異。見(jiàn)表2。

所有自變量進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，r＜0.5，可以進(jìn)行Logistic回歸分析。由于婚姻狀況變量部分分類樣本量太少，不進(jìn)入分析。最終進(jìn)入分析的變量為8個(gè)，分別為受傷類型、用藥物控制疼痛、自我尊重、自我效能、殘疾接受態(tài)度、WHO自我殘疾評(píng)估、自評(píng)疼痛程度、信仰/信念對(duì)日常生活的影響。分析顯示，影響再就業(yè)的因素為受傷類型(OR=4.397，95%CI:1.239～15.607)、殘疾接受態(tài)度(OR=0.979，95%CI:0.960～0.999)、自我殘疾評(píng)估(OR=0.948，95%CI:0.920～0.977)和信仰/信念對(duì)日常生活的影響(OR=0.681，95%CI:0.526～0.880)。見(jiàn)表3。該預(yù)測(cè)模型的Omnibus Test具有非常顯著性(χ2=43.505，P=0.000)，Hosmer-Lemeshow 擬合度為 χ2=10.024，P=0.263。在就業(yè)組中，該模型有55.8%的預(yù)測(cè)正確率；而在非就業(yè)組中有89.4%的預(yù)測(cè)正確率；模型的總體正確預(yù)測(cè)率為78.1%。

3 討論

影響脊髓損傷患者再就業(yè)的因素是多方面的，包括社會(huì)、心理和經(jīng)濟(jì)的影響[4，11]。本研究發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷患者在經(jīng)歷18個(gè)月的殘疾適應(yīng)期后，其就業(yè)成功與否主要與受傷類型、個(gè)體自身于事故發(fā)生后對(duì)殘疾的接受態(tài)度、自我感覺(jué)殘疾對(duì)于日常活動(dòng)的困難程度評(píng)估及信念/信仰對(duì)日常生活的影響程度相關(guān)。如果脊髓損傷患者為截癱，傾向于接受殘疾的影響，自我評(píng)估殘疾程度低及生活中有堅(jiān)定的信念/信仰，更傾向于在再就業(yè)。上述因素除損傷類型為客觀存在的因素外，其余可歸納為個(gè)體自身感知的內(nèi)部因素。而外部因素，如社會(huì)支持對(duì)再就業(yè)的影響輕微。

表1 兩組一般資料比較

一般來(lái)說(shuō)，脊髓損傷患者都會(huì)經(jīng)歷震驚、否認(rèn)、抑郁、自我斗爭(zhēng)及接受5個(gè)心理變化階段。隨著時(shí)間的推移，大部分患者都能接受殘疾的現(xiàn)實(shí)。而達(dá)到接受的時(shí)間，因個(gè)體差異可能有較大的差別。從工傷的醫(yī)療期來(lái)看，一般醫(yī)療期的界定為12～24個(gè)月。鑒于脊髓損傷是一種嚴(yán)重殘疾，本研究嘗試在脊髓損傷發(fā)生18個(gè)月后探討患者的就業(yè)狀況及其影響因素。

表2 兩組各量表評(píng)分比較

表3 Logistic回歸統(tǒng)計(jì)最終影響因素結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，截癱患者比四肢癱患者就業(yè)率高出4.4倍。雖然同樣需要借助輪椅移動(dòng)，但截癱患者的上肢功能比四肢癱患者更靈活，更具操作性。大部分脊髓損傷患者在家或社區(qū)就業(yè)，上肢功能保留，更容易操作輪椅進(jìn)入社區(qū)或操作電腦等工具，就業(yè)率較高。

患者對(duì)殘疾的態(tài)度是影響患者心理變化最重要的社會(huì)心理因素。Dembo等最早提出可以把殘疾理解為不幸或價(jià)值損失[32]。如果認(rèn)為殘疾為不幸，那么殘疾的后果可能導(dǎo)致個(gè)體過(guò)低評(píng)估現(xiàn)存能力，甚至對(duì)整個(gè)人去價(jià)值化。對(duì)于殘疾的接受程度可以理解為個(gè)體對(duì)個(gè)人價(jià)值觀的一個(gè)調(diào)整過(guò)程，個(gè)體實(shí)際或認(rèn)識(shí)到因殘疾而導(dǎo)致了損失，就不會(huì)消極地對(duì)現(xiàn)存能力價(jià)值造成影響。Wright在Dembo等研究工作的基礎(chǔ)上，將個(gè)人價(jià)值體系發(fā)展成為4個(gè)主要的方面:價(jià)值范圍的擴(kuò)大；相對(duì)于其他價(jià)值，軀體功能被次要化；殘疾限制的影響；比較狀態(tài)下價(jià)值的內(nèi)在價(jià)值轉(zhuǎn)化[33-34]。當(dāng)某人能夠在某事件、能力或目標(biāo)中發(fā)現(xiàn)有某種意義的價(jià)值，那么他/她就會(huì)擴(kuò)大自身的個(gè)人價(jià)值范圍；隨著價(jià)值范圍的擴(kuò)大，相對(duì)集中于軀體的重點(diǎn)將會(huì)被弱化，從而減少了殘疾的影響，最終實(shí)現(xiàn)從外在價(jià)值到內(nèi)在價(jià)值的變化，即從個(gè)性上改變了對(duì)殘疾的看法。因此，接受損失為積極的殘疾心態(tài)調(diào)整的必要條件。殘疾的適應(yīng)與調(diào)整通常是指患者通過(guò)對(duì)殘疾的適應(yīng)，轉(zhuǎn)變至有意義的生活及改變殘疾限制的能力水平。

有報(bào)道，脊髓損傷患者抑郁情緒發(fā)生率較高，而抑郁情緒與功能狀態(tài)密切相關(guān)[12]。如果脊髓損傷患者對(duì)傷殘的態(tài)度積極，接受現(xiàn)實(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)正性的情緒和行為；而對(duì)傷殘消極的評(píng)價(jià)，往往會(huì)增加患者的負(fù)性情緒和行為，如比較容易出現(xiàn)較為明顯的焦慮和抑郁情緒，從而進(jìn)一步影響功能及心理狀態(tài)的恢復(fù)。因此，幫助患者了解自己的病情，調(diào)整自己對(duì)于傷殘的看法及態(tài)度，對(duì)今后生活有一個(gè)合理的評(píng)價(jià)，從而能很好地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，出現(xiàn)積極的情緒反應(yīng)。

因此，殘疾接受態(tài)度就是患者對(duì)于殘疾的適應(yīng)與調(diào)節(jié)程度，這與患者的抑郁水平、自我尊重都有較大聯(lián)系。抑郁水平較高及自尊水平較低，往往伴隨情緒低落及對(duì)生活失去自信心，覺(jué)得自己沒(méi)用。對(duì)于這類人群，再就業(yè)是非常困難的。而患者適應(yīng)了殘疾的生活，接受了殘疾的現(xiàn)實(shí)，習(xí)慣了面對(duì)他人的眼光，明白了重新生活的意義，才能走出心理上的困擾，重新坦然走向社會(huì)，走向工作崗位。

脊髓損傷患者認(rèn)為殘疾對(duì)日常生活的影響程度也在很大程度上影響再就業(yè)。我們使用世界衛(wèi)生組織自我殘疾主要評(píng)估了4個(gè)維度:理解和交流、活動(dòng)、自理和日?；顒?dòng)。這些都與日常生活活動(dòng)能力密切相關(guān)。而早有報(bào)道，功能狀態(tài)[2]及自我照顧能力[3]影響到重新再就業(yè)，這與本發(fā)現(xiàn)的結(jié)果相同。只有達(dá)到了基本照顧自己的能力，擺脫了對(duì)照顧者的依賴，才能更好地發(fā)揮自己的工作能力及提高維持工作的水平。

信念是個(gè)人主觀上對(duì)于某事件表現(xiàn)出來(lái)的一個(gè)社會(huì)心理因素，而對(duì)于信念與再就業(yè)的關(guān)系，國(guó)外曾有類此的報(bào)道。Elin曾報(bào)道，加強(qiáng)個(gè)人在能力上的信念，可以對(duì)個(gè)體重返工作崗位起到重要的作用[35]。而關(guān)于信念的影響，在疼痛的處理上表現(xiàn)更加突出，如開(kāi)發(fā)出疼痛恐懼-避免問(wèn)卷(Fear Avoidance Belief Questionnaire)用于測(cè)試疼痛對(duì)于身體活動(dòng)及重返工作的影響程度。這與本次所發(fā)現(xiàn)的結(jié)果相同。所以，信念作為一種動(dòng)力或信心的內(nèi)在表現(xiàn)，可以推動(dòng)個(gè)體更好地處理日常生活活動(dòng)，表現(xiàn)出更好的理性情緒行為。

本研究主要采用方便抽樣的方法，而且，大部分的參與者都是來(lái)自同一個(gè)工傷康復(fù)互助組織及工傷康復(fù)醫(yī)院在院或出院患者，一定程度上可能造成結(jié)果的局限性。而且，在收集參與者資料時(shí)，盡管都已經(jīng)在受傷后18個(gè)月之后進(jìn)行，但是，研究介入的時(shí)間與他們受傷時(shí)間之間的時(shí)間間隔可能不盡相同，這也是本研究的不足之處。此外，由于資料收集的方法有不同(面對(duì)面與電話的方式)，數(shù)據(jù)來(lái)源可能也有偏差。

致謝:感謝研究團(tuán)隊(duì)成員楊曉?shī)櫋⒈R訊文、黃敏英、馬科科及周慧玲為本次研究所作的努力。

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