平板運動試驗對冠心病診斷價值探討

萬 進,陳曉虎,王振興

(江蘇省中醫(yī)院心內科,江蘇南京,210029)

冠心病嚴重危害著人類健康,及早診斷有重要意義。常規(guī)的導管法冠狀動脈造影術是診斷冠心病的“金標準”,但其檢查費用高,而且有一定的危險性[1-2]。心電圖平板運動試驗已廣泛用于臨床,成為評價心肌缺血及協(xié)助診斷冠心病的無創(chuàng)性檢查方法之一。現(xiàn)以本院38例冠狀動脈造影結果為標準,探討心電圖平板運動試驗在冠心病診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選38例患者為近5年至本院就診者,經病史、體檢及心電圖檢查疑診為冠心病,其中男29例,女9例,平均年齡(59.06±11.05)歲,所有患者均在就診后15 d內接受冠狀動脈造影和心電圖平板運動試驗檢查。

1.2 方法

1.2.1 運動試驗:運動平板機為美國產marquette型Series2000,按Bruce方案作次極量負荷運動試驗,即達到90%的最大量。運動中密切監(jiān)測心率、血壓,描記常規(guī)12導聯(lián)心電圖,測定基礎心率 靜息時和運動后3 min和7 min心率。極量運動的目標心率:220-年齡(次/min),次極量運動的目標心率:195-年齡(次/min)。Bruce方案共7級 ,每級運動時間3 min,運動速度和坡度逐級增加 ,每隔2 min記錄12導同步心電圖 ,每隔3 min測量血壓1次。診斷標準以目前國內試用的陽性標準(黃宛標準)。具體如下:①運動中或運動后出現(xiàn)ST段缺血型下降 ≥0.1 mV或ST段指數(shù)異常,即ST段下降 ≥0.1 mV,ST下降值(mm)與ST段傾斜值(mm.s)之和 ≥0;②運動中出現(xiàn)心絞痛;③出現(xiàn)嚴重心律失常,如多源性室性期前收縮、竇性心動過速、房顫、房室傳導延遲、不完全或完全性房室傳導阻滯,竇房傳導阻滯。

1.2.2 冠狀動脈造影:采用Judkins方法,右股動脈或橈動脈穿刺。選擇多體位左、右冠狀動脈造影,以通用直徑法估測冠狀動脈大分支狹窄程度,冠脈狹窄程度以狹窄處血管直徑減少的百分率表示,若其中任何1支狹窄≥50%者為陽性(冠心病);冠狀動脈正?；颡M窄<50%者為陰性(正常),作為正常對照組。根據冠狀動脈狹窄支數(shù)分為單支病變(1支血管狹窄≥50%)和多支病變(2支及2支以上血管狹窄≥50%)。具體分為狹窄<50%,50%～74%,75%～94%,95%～99%和100%共5種程度。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用醫(yī)學統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以表示,計數(shù)資料以頻率和百分率表示,率的比較采用u檢驗。敏感性為[真陽性/(真陽性+假陰性)]×100%;特異性為[真陰性/(假陽性十真陰性)]×100%;假陽性率為1-特異性;假陰性率為1-敏感性;準確性為[(真陽性+真陰性)/受檢人數(shù)]×100%;陽性預測值為[真陽性∕(真陽性+假陽性)]×100%;陰性預測值為[真陰性/(假陰性+真陰性)]×100%。

2 結 果

2.1 平板運動試驗與冠狀動脈造影

平板運動試驗與冠狀動脈造影結果比較見表1。平板運動試驗的定位診斷與冠狀動脈造影結果顯示,可信性依次是:前降支、右冠狀動脈(RCA)、左回旋支(表2)。

表1 平板運動試驗與冠狀動脈造影結果比較[例(%)]

表2 平板運動試驗的診斷定位與冠狀動脈造影結果比較[例(%)]

2.2 平板運動試驗

心電圖平板運動試驗檢查結果顯示,診斷冠心病的敏感性為79.2%(19/24);特異性為57.1%(8/14);準確性為71.1%(27/38)。假陽性率為42.9%,假陰性率為20.8%,陽性預測值為76%,陰性預測值為61.5%。假陽性6例中女5例、男1例(P<0.01)。

2.3 冠狀動脈造影

冠狀動脈造影結果顯示,冠狀動脈造影陽性和平板運動試驗陽性的多為雙支和3支冠狀動脈狹窄或單支病變狹窄程度較重的情況。其中雙支和多支冠狀動脈病變者運動試驗的陽性率顯著高于單支病變(P<0.05),見表3。

表3 不同冠狀動脈病變的平板運動陽性率比較[例(%)]

2.4 血管病變狹窄程度與平板運動試驗

運動試驗結果顯示,血管狹窄50%～74%組運動試驗陽性率最高,其次是75%～100%組,兩組與<50%組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表4。

表4 血管病變狹窄程度與運動試驗結果

3 討 論

晚近有學者[3-4]對心電圖平板運動試驗診斷冠心病價值做了研究,基本對其較高的診斷價值作了肯定,但目前尚無具體的數(shù)據定論,各項指標波動范圍還較大。本文患者采用心電圖平板運動試驗診斷冠心病的敏感性為79.2%(19/24);特異性為57.1%(8/14);準確性71.1%(27/38)。與國內外文獻總結以冠狀動脈造影對比評價運動試驗診斷冠心病平均敏感性為(68.10±16.10)%,而平均特異性為(77.10±15.10)%基本一致[5],說明平板運動試驗的敏感性較高,但特異性較低。

盡管活動平板試驗已廣泛應用于檢測運動誘發(fā)的心肌缺血,但其敏感性相對較低,尤其是對單支病變的檢出[6]。本研究結果顯示雙支及多支冠脈病變者平板運動試驗陽性率高達81.2%,顯著高于單支冠狀動脈病變者陽性率(62.5%)(P<0.01),得出與文獻相近的結果[5]。從定位情況分析:前壁導聯(lián)ST段下移診斷前降支的可靠性達75%,其次是RCA達57%,下壁導聯(lián)假陽性率最高(43%)。且平板運動試驗結果兩組間亦有差異,狹窄50%～74%組運動試驗陽性率最高(90%)。冠脈狹窄≥50%組與<50%(正常對照組)患者比較,前者年齡較大男性更多運動試驗陽性所占比例更高。本組資料中有1例患者運動中血壓下降(收縮壓下降>40 mmHg),由于有胸痛史,推斷為器質性心臟病所致,考慮為冠狀動脈多支病變,經冠脈造影證實為3支病變。有1例并發(fā)暈厥,冠脈照影除外冠心病,為迷走神經反射性暈厥。有1例并發(fā)右室源性室速,提示RCA病變,照影證實RCA狹窄達60%。

本研究表明根據心電圖平板運動試驗檢出心肌缺血的部位可以推斷相關動脈病變 ,前壁、前間壁前側壁及廣泛前壁的心電變化對預測前降支(LAD)的病變具有高度的敏感性及特異性,與有關報道相近[7]。心電圖平板運動試驗陰性者冠心病可能性極小,若心電圖檢查與心電圖平板運動試驗均呈陰性者排除冠心病有較大可能。相對心電圖平板運動試驗的高陽性預測值,其陰性預測值偏低(61.5%),主要與其假陽性率較高有關,尤其是女性。所以在應用心電圖平板運動試驗輔助診斷時必須要考慮多種因素的影響 ,以排除其假陽性。

本文心電圖平板運動試驗假陽性共6例,其原因主要有:①自主神經功能紊亂。本文假陽性女性為5例,年齡在55左右,為絕經期婦女,存在內分泌失調;②高血壓;③X-綜合征,有1例男性患者,存在冠狀動脈微血管病變;④糖尿病和高脂血癥;⑤Reynold綜合征,有1例女性為干燥綜合征的心肌損害;⑥冠狀動脈肌橋,有1例女性患者,經冠脈造影為前降支心肌橋。心肌橋[8]為冠狀動脈分支走行異常致使心臟收縮期該段冠狀動脈受到心肌擠壓而出現(xiàn)管腔狹窄,不僅出現(xiàn)在心臟收縮期,還可以持續(xù)到舒張期大部,可引起心肌缺血癥狀?；颊哌\動試驗出現(xiàn)假陰性的原因包括[3]:①單支冠脈病變、狹窄程度較輕者易出現(xiàn)運動試驗假陰性;②病變進展緩慢,狹窄的單支冠脈供血區(qū)域較小,已建立良好的側支循環(huán),運動時可不表現(xiàn)心肌缺血;③運動量不足;④血管狹窄部位相互對應,其結果可顯示靜息心電圖正常及平板運動試驗陰性;⑤某些藥物,例如硝酸甘油可能防止缺血,而某些傳導障礙(束支傳導阻滯)心電圖表現(xiàn)可能會被掩蓋[9]。本文因病例數(shù)較少,統(tǒng)計分析容易出現(xiàn)一些偏差。在條件允許時應加大樣本進行研究。

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