彩色多普勒超聲診斷宮內(nèi)特殊異位妊娠的臨床價(jià)值

龍明蓉，何秀波

1.湘西自治州人民醫(yī)院 超聲科，湖南 吉首416000；2.長沙市第四醫(yī)院 超聲診斷科，湖南 長沙 410006

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，其中以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右[1]。宮角妊娠、剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠及宮頸妊娠是宮內(nèi)妊娠，但屬于特殊異位妊娠范疇，臨床相對少見，易漏診誤診，由于妊娠物著床位置特殊、血供豐富，隨著妊娠發(fā)展易致破裂出血，危及患者生命。正確定位診斷該類疾病對患者預(yù)后甚為重要。本文將我院2004年1月～2009年1月經(jīng)手術(shù)病理和/或臨床證實(shí)的29例宮內(nèi)特殊異位妊娠與術(shù)前經(jīng)陰道和/或聯(lián)合經(jīng)腹彩色多普勒超聲聲像圖特征進(jìn)行對照分析，旨在探討超聲在宮內(nèi)特殊異位妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

患者共29例，年齡18～38歲，中位數(shù)年齡25歲。停經(jīng)31～60天不等，均有不同程度的腹痛或不規(guī)則陰道流血。均有尿HCG呈陽性或血HCG升高的表現(xiàn)。

1.2 儀器與方法

使用GE Logiq 7、GE Voluson 730 Expert、Acuson Sequoia 512型彩超儀，陰道探頭頻率5～7.5 MHz，腹部探頭頻率3.5 MHz。常規(guī)行經(jīng)陰道或聯(lián)合經(jīng)腹二維加彩色多普勒超聲檢查。經(jīng)陰道檢查，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，將陰道探頭表面涂上耦合劑，再套上無菌避孕套后伸入患者陰道內(nèi)。常規(guī)檢查子宮、剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕區(qū)、雙附件、盆腔的情況，重點(diǎn)觀察妊娠囊或妊娠包塊在子宮內(nèi)的著床部位及其大小、內(nèi)部回聲、與子宮內(nèi)膜關(guān)系、與外周肌層厚度關(guān)系、與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕關(guān)系、與宮頸管關(guān)系，以及觀察妊娠囊或妊娠包塊的多普勒血供情況。必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)腹部探頭，補(bǔ)充觀察子宮與臨近腹內(nèi)臟器的關(guān)系、腹腔間隙有無游離液區(qū)，并追蹤分析患者的臨床處理及病理結(jié)果。

2 結(jié)果

29例宮內(nèi)特殊異位妊娠均經(jīng)臨床手術(shù)或大體標(biāo)本病理證實(shí)。其中宮角妊娠 21 例，超聲定位診斷正確符合率71.4%（15/21），5例可疑，1例誤診輸卵管間質(zhì)妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠7 例，超聲定位診斷正確符合率57.1 %（4/7），3例可疑；宮頸妊娠1 例。

表1 本組資料中宮內(nèi)特殊異位妊娠的構(gòu)成比、診斷符合率及誤診率

2.1 宮角妊娠

宮角妊娠21 例。依據(jù)聲像圖表現(xiàn)可分為：① 妊娠囊型：13例，占61.9%。其中6例初次超聲檢查見小囊樣無回聲（直徑約3～6mm）著床于宮角處，囊內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，盆腔及附件區(qū)未探及異常，超聲提示宮角區(qū)小囊樣無回聲，3～5天后復(fù)查超聲，其中3例發(fā)育成典型妊娠囊，并遷移至宮腔內(nèi)膜區(qū)成為正常妊娠，超聲隨訪下繼續(xù)妊娠至分娩，另3例在原宮角部位發(fā)育成典型妊娠囊；7例初次超聲檢查見妊娠囊著床于宮角部，囊內(nèi)見點(diǎn)狀胚芽及卵黃囊聲像（如圖1）。彩超示：囊周見滋養(yǎng)動脈血流信號，雙附件及盆腔內(nèi)未見明顯異常。9例行藥流；1例應(yīng)用甲胺喋呤肌注殺胚胎治療后，在宮腔鏡下行右宮角區(qū)妊娠物清除術(shù)。② 混合回聲塊影型：8例，占38.1%（8/21）。超聲特征為子宮不對稱性腫大，患側(cè)宮角部明顯外突，局部見混合回聲塊影，并與宮角部內(nèi)膜明確相連者2例，不相連者1例，關(guān)系不清者5例，塊影外周見厚約0～5mm不等的子宮肌層回聲，彩超示：塊影內(nèi)部見較豐富的條狀血流信號，檢出動脈樣血流頻譜，RI：0.4～0.52。盆腔內(nèi)見少量液性暗區(qū)，雙側(cè)附件區(qū)無異常。本組8例臨床均給予口服米非司酮加開腹手術(shù)治療，其中1例術(shù)中見患側(cè)宮角增大變形,血管異常增生,故術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素加甲胺喋呤局部注射后，行手術(shù)切除病灶。

圖1 宮角部妊娠聲像圖

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠聲像圖

剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠7 例，本組患者分別有7月～8年剖宮產(chǎn)史，超聲檢查見妊娠囊或不均質(zhì)混合回聲，腫塊位于宮體下段剖宮產(chǎn)疤痕處及其附近（如圖2），其中有4例子宮不同程度腫大，宮體下段前壁明顯外突，局部見不均質(zhì)混合回聲塊影，其內(nèi)為不均質(zhì)類實(shí)性回聲團(tuán)與不規(guī)則液區(qū)夾雜，其外側(cè)緊鄰或靠近子宮漿膜層，內(nèi)側(cè)與宮腔內(nèi)膜有相連現(xiàn)象，塊影內(nèi)血流豐富，并檢出低阻動脈頻譜，RI：0.38～0.61。雙側(cè)附件區(qū)未見異常，盆腔少量積液。有3例患者子宮稍大，宮體下段宮腔內(nèi)見低張妊娠囊，妊娠囊邊緣見稀疏點(diǎn)狀血流，似與剖宮產(chǎn)疤痕處相連。本組患者均行藥物流產(chǎn)，前4例患者并輔以超聲引導(dǎo)下穿刺病灶局部甲胺喋呤注射治療。

2.3 宮頸妊娠

宮頸妊娠1 例，超聲表現(xiàn)為：子宮外形呈葫蘆狀，宮頸膨大，宮腔未見明確妊娠囊，宮頸管內(nèi)見不均質(zhì)包塊（如圖3），宮頸內(nèi)口未開。宮頸血流稍多，不均質(zhì)包塊邊緣似見來自宮頸肌層的動脈血流信號， RI：0.42。經(jīng)甲胺喋呤肌注治療后，行宮頸搔刮術(shù)。

圖3 宮頸妊娠超聲像圖

3 討論

宮角妊娠是孕囊附著在輸卵管開口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育。有學(xué)者認(rèn)為首次檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊種植在一側(cè)宮角處時(shí)，不要直接下定位診斷，應(yīng)該觀察1～2周，有時(shí)隨著子宮增大妊娠囊突入宮腔，有成為正常妊娠的可能[2]。本組資料中有3例的發(fā)展結(jié)局與上述觀點(diǎn)吻合。對于5例可疑病例，作者初步考慮由于宮角部變形膨脹外突，子宮漿膜表面血管豐富且張力增加，局部反復(fù)滲血或小血管小灶性破裂出血易致局部混合回聲疏松團(tuán)塊形成，團(tuán)塊周邊關(guān)系探查欠滿意而未能明確診斷；超聲醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足也是原由之一。1例右宮角妊娠誤診為右輸卵管間質(zhì)部妊娠，該例患者2007年曾因右側(cè)宮外孕已行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，超聲診斷中雖然著重觀察了妊娠包塊未與宮腔內(nèi)膜相連，但是忽視了包塊外上方子宮肌層完整性的觀察及重要既往史的詢問從而誤診。同時(shí)在臨床診斷中，以子宮圓韌帶為界區(qū)分宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠，與超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)有一定的差異，考慮也是造成宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠易誤診的原因[3]。

隨著近年來剖宮產(chǎn)率的上升，婦科炎癥的增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠的發(fā)生率也逐漸增多。有觀點(diǎn)認(rèn)為發(fā)病可能與剖宮產(chǎn)疤痕處局部解剖改變有關(guān)，一些學(xué)者應(yīng)用宮腔鏡看到了切口疤痕的真實(shí)圖像證實(shí)了這種設(shè)想[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠有較特異的聲像特征，明確妊娠囊與宮腔及剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕的關(guān)系是診斷的關(guān)鍵，超聲可清晰地顯示宮腔、宮頸內(nèi)口以及剖宮產(chǎn)疤痕處局部肌層的形態(tài)、回聲等改變，并可觀察妊娠囊周邊血流來源，為診斷提供可靠的客觀依據(jù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠孕卵著床后有兩種形式生長，一種是孕囊種植在切口疤痕處，但不斷向?qū)m腔發(fā)展，另一種是孕囊種植在切口疤痕處后不斷向?qū)m壁發(fā)展[5]。本組資料中有3例可疑病例考慮與前述第一種生長方式吻合，為妊娠囊向中下段宮腔發(fā)展，由于離原發(fā)著床部位較遠(yuǎn),血供較差，妊娠囊邊緣的多普勒血供情況探查較含糊之故。

宮頸妊娠診斷要點(diǎn)在于宮頸內(nèi)口是否緊閉及宮頸管內(nèi)不均質(zhì)包塊血流來源的檢測。宮頸妊娠待鑒別的疾病主要有不全流產(chǎn)、子宮體下段妊娠、子宮粘膜下肌瘤。不全流產(chǎn)時(shí)子宮整體均增大，宮頸內(nèi)口開大，胎物堵塞宮頸管內(nèi),胎物內(nèi)血流信號來自宮腔。子宮體下段妊娠時(shí)妊娠囊位于宮頸內(nèi)口以上區(qū)域,其血流信號來源于宮體下段，而宮頸一般正常。子宮粘膜下肌瘤脫至宮頸管內(nèi)時(shí)，宮頸內(nèi)口開放，可見來自宮腔的條狀血流經(jīng)宮頸內(nèi)口處供應(yīng)宮頸管內(nèi)瘤體。

綜上可見，超聲對宮內(nèi)特殊異位妊娠能做出較準(zhǔn)確的定位診斷，對臨床治療方案的選擇具有指導(dǎo)價(jià)值。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:104-113.

[2]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:72.

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