18F-FDG符合線路顯像與腫瘤標(biāo)志物檢測用于卵巢癌治療后的臨床監(jiān)測

高 平 Gao,Ping

王 茜 Wang,Q ian

岳明綱 Yue,Minggang

李河北 Li,Hebei

李 原 Li,Yuan

100044 北京

北京大學(xué)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一,死亡率居首位[1]。盡管手術(shù)切除+化療可使75%的患者得到有效緩解,但腫瘤復(fù)發(fā)常見,及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶并采用合理的治療,對提高患者的生存率有著重要的影響[2,3]。治療后的臨床監(jiān)測主要包括癥狀、婦科檢查、血清腫瘤標(biāo)志物測定及影像檢查。影像檢查中18F-FDG(fluorodeoxyglucose,氟脫氧葡萄糖)顯像用于復(fù)發(fā)性腫瘤的診斷已得到臨床認(rèn)可,為了進(jìn)一步比較18F-FDG顯像與腫瘤標(biāo)志物檢測在復(fù)發(fā)性卵巢癌診斷中的價值,并了解這兩種檢查法之間的關(guān)系,我們對一組疑有復(fù)發(fā)卵巢癌患者的18F-FDG符合線路顯像和血清腫瘤標(biāo)志物檢測資料進(jìn)行了回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2004-02～2009-04因臨床癥狀、婦科檢查、血清腫瘤標(biāo)志物檢測或陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常而懷疑腫瘤復(fù)發(fā)的48例卵巢癌患者,包括漿液性腺癌29例,透明細(xì)胞癌7例,內(nèi)膜樣癌3例,黏液性腺癌 3例,及其他少見病理類型惡性腫瘤6例?；颊吣挲g,平均53.2±9.2歲。

1.218F-FDG顯像 所有患者均使用GE-M illennium VG with Haw keye成像儀行胸-盆腔范圍的18F-FDG符合線路顯像。按照常規(guī)檢查程序,在禁食≥6h的情況下,靜脈注射18F-FDG 185～370MBq(中國原子能研究所提供)并靜臥1h后,先行低劑量X線(2.5mA)透射掃描10m in,獲得層厚10mm的橫斷面、冠狀面和矢狀面三方位CT斷層圖像,并自動生成X線衰減校正圖像;隨后行30min的符合線路正電子成像,使用有序子集最大期望值法(OSEM)進(jìn)行圖像疊代重建,獲得層厚3.3mm的橫斷面、冠狀面和矢狀面三方位18F-FDG斷層序列圖像,同時獲得3D圖像及與低劑量CT的融合圖像。此外,為保證圖像質(zhì)量,所有患者于檢查前日下午口服25%甘露醇清潔腸道;在獲得患者同意的情況下,于顯像劑輸入前行導(dǎo)尿管插入直至檢查結(jié)束;并且在注射后的顯像劑攝取期囑患者飲水500～1 000m l。由3名以上的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師以視覺判斷方式集體閱片,借助同機(jī)低劑量CT,在排除生理性攝取的情況下,凡掃描野內(nèi)出現(xiàn)異常放射性濃聚灶,即認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(圖1)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病灶時,記錄其部位、大小及數(shù)目,并由1名固定醫(yī)師通過勾畫感興趣區(qū)測定腫瘤與周圍組織的放射性計(jì)數(shù)比(L/B值)。

圖1 患者,女性,56歲。卵巢漿液性囊腺癌手術(shù)+化療后6個月,血清CA 125進(jìn)行性升高至1317U/m l。18 F-FDG顯像中胸、腹腔內(nèi)可見沿肝包膜及右側(cè)胸壁分布的多發(fā)放射性濃聚灶。經(jīng)胸腔穿刺活檢證實(shí)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

1.3 血清腫瘤標(biāo)志物檢測 所有患者均于18F-FDG顯像前、后1個月內(nèi)以電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行了血清CA 125測定,同時其中的33例以酶聯(lián)免疫分析法進(jìn)行了血清CP2測定。血清CA 125和 CP2均以≥35U/m l作為腫瘤復(fù)發(fā)的陽性指標(biāo)。

1.4 結(jié)果判定18F-FDG顯像和腫瘤標(biāo)志物測定結(jié)果均與隨后的二次手術(shù)病理、治療經(jīng)過或≥6個月的臨床隨訪(包括婦科檢查、腫瘤標(biāo)志物測定、陰道超聲檢查以及必要時的CT、MRI或18F-FDG顯像)進(jìn)行對照,結(jié)果陽性者若在6個月內(nèi)被證實(shí)有復(fù)發(fā)病灶即為真陽性;反之,則視為假陽性。結(jié)果陰性者若在6個月以上的隨訪中未發(fā)現(xiàn)病灶即為真陰性;反之,則視為假陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按照常規(guī)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分別計(jì)算血清CA 125、CP2和18F-FDG顯像對復(fù)發(fā)性卵巢癌診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。應(yīng)用SPSS16.0軟件,以χ2檢驗(yàn)分析18F-FDG顯像與腫瘤標(biāo)志物測定結(jié)果之間的符合率,并進(jìn)一步以Pearson直線相關(guān)回歸分析法分析復(fù)發(fā)病灶總體積(以球形體積計(jì)算公式計(jì)算所有病灶體積之和)或病灶對FDG的攝取程度(即L/B值,多發(fā)病灶時取最大值)與血清腫瘤標(biāo)志物水平之間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

本組48例患者中,30例被證實(shí)為腫瘤復(fù)發(fā)。血清CA 125升高者有 16例,血清 CP2升高者有 15例,18F-FDG顯像陽性者為29例。血清CA 125、CP2及18F-FDG顯像對復(fù)發(fā)性卵巢癌的診斷結(jié)果見表1。

表1 18 F-FDG顯像及血清腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測對復(fù)發(fā)性卵巢癌的診斷效能比較

18F-FDG顯像在每例陽性患者中所檢出的病灶數(shù)目不等(1～15個),病灶直徑為1.0～5.0cm,L/B值為1.5～7.3。多數(shù)患者的復(fù)發(fā)病灶位于盆、腹腔內(nèi),散在分布或沿肝臟包膜分布,部分患者可見腹主動脈旁或髂動脈旁淋巴結(jié)區(qū)病灶,少數(shù)患者可見縱隔、胸壁及腋窩淋巴結(jié)區(qū)病灶。18F-FDG顯像中的1例假陽性見于漿液性乳頭狀癌患者,該患者血清CP2升高,盆腔內(nèi)見一直徑約2.0cm的18F-FDG濃聚灶,但隨后的陰道超聲及臨床隨訪均未發(fā)現(xiàn)病灶,考慮為腸道內(nèi)攝取所致。假陰性則分別見于1例黏液性腺癌和1例卵巢成熟畸胎瘤腺癌變患者,前者經(jīng)二次手術(shù)病理證實(shí)十二指腸以下腸管表面腫瘤呈彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)性浸潤,18F-FDG顯像中僅見腸管輕度彌漫性攝取而被誤判為生理性攝取;后者為陰道超聲發(fā)現(xiàn)陰道殘端有一直徑0.7cm病灶的患者,該患者在臨床隨訪中腫瘤逐漸增大,最終被診斷為腫瘤復(fù)發(fā)。

χ2檢驗(yàn)表明,18F-FDG顯像與血清CA 125檢測結(jié)果之間的符合率為72.9%(Kap pa=0.494,P＜0.001),與血清CP2檢測結(jié)果之間的符合率為69.7%(Kappa=0.409,P=0.012)。對18F-FDG顯像真陽性患者進(jìn)一步行Pearson直線相關(guān)回歸分析顯示,復(fù)發(fā)病灶總體積與血清CA 125水平和CP2水平均呈正相關(guān)(圖2),但病灶最大 L/B值與血清CA 125及CP2水平之間均無顯著相關(guān)。

3 討論

卵巢癌術(shù)后患者由于解剖結(jié)構(gòu)的改變及盆腔粘連,包括超聲、CT和MRI的常規(guī)影像技術(shù)在監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)方面的應(yīng)用受到一定的限制,而基于探測細(xì)胞葡萄糖代謝增強(qiáng)而顯示腫瘤病灶的18F-FDG顯像在診斷腫瘤復(fù)發(fā)方面顯示出優(yōu)勢,并可用于觀察治療效果,因而越來越多地被應(yīng)用于臨床。據(jù)使用PET/CT進(jìn)行的研究報道,18F-FDG顯像對復(fù)發(fā)性卵巢癌診斷的準(zhǔn)確度為81.0%～94.8%[4～9],盡管本研究中18FFDG顯像所使用的成像設(shè)備為帶有符合線路和低劑量CT的SPECT,但仍顯示出其對復(fù)發(fā)性卵巢癌診斷較高的準(zhǔn)確性,進(jìn)一步證實(shí)了其對卵巢癌治療后的臨床檢測具有較高的價值,應(yīng)考慮將其作為治療后患者臨床隨訪中的常規(guī)檢查;同時也說明經(jīng)濟(jì)型的符合線路+低劑量CT成像方法可基本滿足臨床需要,在無PET/CT設(shè)備的醫(yī)療單位,可考慮采用此技術(shù)進(jìn)行18F-FDG顯像。

血清 CA 125、CA 19-9、脂類唾液酸、癌胚抗原等多種腫瘤標(biāo)志物可用于卵巢癌治療后的臨床檢測,其中,血清CA 125對復(fù)發(fā)性卵巢癌診斷的靈敏度和特異性分別為65.0%～83.6%和85.9%～95.0%,并被認(rèn)為是最具診斷價值的腫瘤標(biāo)志物[8,10]。CP2為國內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的一種與CA 125類似的腫瘤標(biāo)志物(與CA 125的抗原決定簇不同),馮捷等曾報道其對卵巢癌診斷的敏感度高于CA 125,但特異性略低[10],目前該腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用尚未得到臨床的廣泛認(rèn)可。本組研究結(jié)果顯示,盡管CP2對復(fù)發(fā)性卵巢癌診斷的靈敏度略高于CA 125,但兩者的靈敏度均不能滿足臨床需要;而 CA 125和 CP2均具有較高的特異性,且CA 125的特異性和準(zhǔn)確性均優(yōu)于血清CP2,表明CA 125仍為卵巢癌治療后監(jiān)測中最具價值的腫瘤標(biāo)志物。由于這兩種腫瘤標(biāo)志物較高的特異性,當(dāng)卵巢癌術(shù)后患者表現(xiàn)CA 125和(或)CP2升高而無臨床癥狀時,應(yīng)高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)[11]。

圖2 左圖:18 F-FDG顯像中復(fù)發(fā)病灶總體積與血清CA 125水平呈正相關(guān)(r=0.792,P＜0.001);右圖:18 F-FDG顯像中復(fù)發(fā)病灶總體積與血清CP2水平呈正相關(guān)(r=0.521,P=0.018)。

血清腫瘤標(biāo)志物水平與腫瘤體積相關(guān)的現(xiàn)象曾被發(fā)現(xiàn)于前列腺癌和肝細(xì)胞癌[12,13],我們在18F-FDG顯像用于復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的研究中也發(fā)現(xiàn)血清CA 125水平與復(fù)發(fā)腫瘤體積呈正相關(guān)[14],但Kum ar[15]和Saygili[16]在對術(shù)前卵巢癌的研究中卻未發(fā)現(xiàn)血清CA 125水平與腫瘤體之間存在相關(guān)性。而本組復(fù)發(fā)性卵巢癌的數(shù)據(jù)顯示,復(fù)發(fā)病灶總體積與血清CA 125和CP2水平均呈正相關(guān),其中病灶體積與CA 125的相關(guān)性優(yōu)于與CP2,故認(rèn)為至少血清CA 125測定值可作為預(yù)測復(fù)發(fā)卵巢癌腫瘤體積大小的參考指標(biāo),這對18F-FDG影像診斷中排除假陰性具有較高的參考價值。至于病灶對FDG的攝取(L/B值)與血清CA 125及CP2水平之間均無顯著相關(guān),這可能與腫瘤細(xì)胞密度及代謝活性上的差異有關(guān),有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

本組卵巢癌患者的18F-FDG符合線路顯像與腫瘤標(biāo)志物檢測資料顯示:在卵巢癌治療后的臨床監(jiān)測中,血清腫瘤標(biāo)志物CA 125和CP2對復(fù)發(fā)腫瘤的診斷具有低靈敏、高特異特征,而18F-FDG顯像對復(fù)發(fā)腫瘤的診斷效能明顯優(yōu)于腫瘤標(biāo)志物檢測,提示18FFDG顯像應(yīng)作為卵巢癌治療后臨床監(jiān)測的常規(guī)檢查手段,但當(dāng)患者表現(xiàn)CA 125和(或)CP2升高而18FFDG顯像陰性時,要考慮到設(shè)備空間分辨率的限制可能使一些小病灶漏診或少數(shù)病理類型的腫瘤(如黏液性腺癌)可能表現(xiàn)對 FDG的低攝取而帶來的假陰性[17]。故18F-FDG顯像與血清腫瘤標(biāo)志物檢測聯(lián)合應(yīng)用將起到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用。

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