78例不明原因慢性轉(zhuǎn)氨酶升高患者的研究

張成平,李紹祥,劉松濤,聞 煒,李偉勇

(北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍肝病治療中心,北京,100700)

目前對(duì)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的研究日漸增多。一些研究者認(rèn)為肝脂肪變與肥胖、高脂血癥、糖尿病、甲亢有關(guān)[1-2]。本研究的目的是明確不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高者單純性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的發(fā)病率及臨床病理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1999～2009年在北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍肝病治療中心就診的成年慢性轉(zhuǎn)氨酶升高,通過(guò)病史、各種化驗(yàn)及輔助檢查不能明確病原,ALT或AST在6個(gè)月連續(xù)兩次檢測(cè)>60 U/L(正常值均為40 U/L),同意肝穿并符合排除標(biāo)準(zhǔn)者入組,所有入組患者有完整的病史和體格檢查。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

不愿意行肝穿者;肝膽影像學(xué)檢查提示有明確肝病、局灶性肝病或膽道疾病者;長(zhǎng)期大量飲酒(>20 g/d)或使用潛在肝毒性藥物者;以及用目前檢查方法(包括肝穿)能明確肝病原因,包括病毒性、免疫性、代謝性等原因。

1.3 組織學(xué)檢測(cè)

門診入組患者活檢取肝組織采用Menghini1秒肝穿針,10%的福爾馬林固定送檢病理。病理診斷標(biāo)準(zhǔn):①單純性脂肪肝定義為單一肝脂肪性變而無(wú)炎癥依據(jù);②NASH是指肝脂肪變的同時(shí)伴有一項(xiàng)或多項(xiàng)下述炎癥變化:輕度碎屑樣壞死,多形核細(xì)胞浸潤(rùn),小葉星狀纖維化,門脈區(qū)呈炎癥改變。③肝纖維化是指門脈區(qū)纖維組織增生,有時(shí)門脈匯管區(qū)沉積脂肪纖維樣變。④肝硬化是指在纖維化基礎(chǔ)上的肝再生結(jié)節(jié)出現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

106例選擇肝穿患者,有78例肝穿患者符合全部排除標(biāo)準(zhǔn),其中56例(71.8%)無(wú)自覺(jué)癥狀,22例(28.2%)有1個(gè)或多個(gè)主訴癥狀。表1顯示依癥狀有無(wú)分組的人口學(xué)資料、相關(guān)疾病與病理資料,2組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。NAFLD相關(guān)疾病比例相似。大多數(shù)患者(90%)存在1種或多種NAFLD相關(guān)性疾病,87.5%(49/56)的無(wú)癥狀患者和95.5%(21/22)的有癥狀患者至少有1種相關(guān)疾病。

表1 入組患者一般特征

2.2 病理變化

在有癥狀和無(wú)癥狀患者間,肝穿病理變化并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。78例入組病例中,6例(6/78,7.7%)肝穿組織學(xué)正常;72例(72/78.92.3%)顯示肝臟病理變化,絕大多數(shù)有不同程度的肝脂肪變(包括7例肝纖維化和1例肝硬化)。慢性不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高患者主要的病理變化是單純性脂肪肝和NASH。

2.3 肝臟病理的相關(guān)疾病分布

2組患者在人口學(xué)、病理變化方面無(wú)明顯差異,同樣在相關(guān)疾病分布、組織學(xué)發(fā)現(xiàn)與伴發(fā)疾病的關(guān)系上2組也無(wú)明顯差異,見(jiàn)表3。至少伴隨1種相關(guān)疾病的患者出現(xiàn)脂肪變(61/72)的比例與無(wú)伴隨疾病患者(2/6)相比有明顯差異(P<0.05)。肝組織學(xué)變化與肥胖、高脂血癥、糖尿病無(wú)明顯相關(guān)。有肝組織學(xué)變化的72例患者和肝組織學(xué)正常的6例患者之間肥胖、高脂血癥、糖尿病的頻率上也無(wú)明顯差異。同時(shí),上述任何一種疾病與肝脂肪變間多因素回歸分析,包括患者性別和年齡均不是肝脂肪變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 肝臟病理的相關(guān)疾病分布

3 討 論

隨著我國(guó)國(guó)民生活水平逐漸提高,肥胖、高脂血癥、糖尿病發(fā)病率升高,以轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)升高為主要表現(xiàn)的NAFLD患者也越來(lái)越多[4]。NAFLD被認(rèn)為是代謝綜合癥在肝臟的表現(xiàn),后者包括內(nèi)臟性肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等,部分后者可發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎[5]。本研究以106例不明原因慢性肝功能異常同意肝穿患者為觀察對(duì)象,符合全部排除標(biāo)準(zhǔn)的78例患者入組,有6例肝穿組織學(xué)正常;72例顯示肝臟病理變化,絕大多數(shù)有不同程度的肝脂肪變(包括7例肝纖維化和1例肝硬化)。未發(fā)現(xiàn)不同性別、有無(wú)癥狀患者之間統(tǒng)計(jì)學(xué)資料有明顯差異。結(jié)果提示多數(shù)不明原因慢性轉(zhuǎn)氨酶升高系NAFLD。無(wú)炎癥的肝脂肪變被認(rèn)為是很少發(fā)展到肝硬化的良性病變[1]。而NASH則不完全是一種良性病變,肝穿隨訪顯示有8%～40%的患者組織學(xué)上發(fā)展到肝纖維化或肝硬化[6]。但少數(shù)不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高病因仍不清楚,是一種疾病(未知病毒)或是某種未知因素累及肝臟的表現(xiàn)尚不完全清楚。

雖然肝穿病例中發(fā)現(xiàn)NAFLD的報(bào)道很多,但不明原因肝功能異常患者的病理特征并未證實(shí)。本組診斷NAFLD的病理觀察中,組織學(xué)特征有:①單純性脂肪肝的病理表現(xiàn)為中央靜脈為中心的大炮性肝細(xì)胞脂肪變,不伴炎癥、壞死和纖維化。②NASH除大泡性脂肪變外,鄰近肝細(xì)胞有氣球樣變,氣球樣肝細(xì)胞多以小葉中心聚集,鄰近匯管區(qū)少見(jiàn),這與慢性肝炎肝細(xì)胞氣球樣變的分布不一樣;同時(shí)肝小葉內(nèi)有炎癥且較匯管區(qū)明顯,單個(gè)核或多形核細(xì)胞混合或散在侵潤(rùn)。此外還可見(jiàn)竇周纖維化,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3,7-8]。③另外尚有少部分病例示肝纖維化及肝硬化,但多伴有不同程度的脂肪變。

對(duì)78例不明原因慢性肝功能異常的研究發(fā)現(xiàn):單純性脂肪肝和NASH的流行率分別為51.3%(40/78)、29.5%(23/78)。目前NAFLD的準(zhǔn)確發(fā)病率仍未確定,不同的研究方法顯示不同的發(fā)病率[9]。對(duì)不同疾病譜人群的調(diào)查,肝脂肪變可能有不同的發(fā)病率,如本文中病因未明的慢性肝功能異常是人群的高度篩選,其結(jié)果可能明顯偏高。不同地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)與生活方式等不同,普通人群中不明原因單純性脂肪肝和NASH的實(shí)際流行率尚可能無(wú)法確定。

目前多數(shù)研究者認(rèn)為肝脂肪變主要與肥胖、高脂血癥、糖尿病等危險(xiǎn)因素有關(guān)[6,10]。本研究也證實(shí)肝脂肪變與NAFLD相關(guān)性疾病有明顯關(guān)系,40例單純性脂肪肝患者中67.5%有肥胖,70.0%有高脂血癥;23例NASH患者中82.6%有肥胖,82.6%有高脂血癥和17.4%有糖尿病。進(jìn)一步比較72例不明原因肝脂肪變患者和6例肝穿正常患者,沒(méi)發(fā)現(xiàn)肝脂肪變相關(guān)疾病分布上有明顯差異。同時(shí),無(wú)肥胖、高脂血癥、糖尿病等伴隨疾病者仍可出現(xiàn)肝脂肪變,這也提示部分脂肪變?nèi)詿o(wú)原因解釋。

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