鉬靶與MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在乳腺腫瘤良、惡性鑒別中的價(jià)值對(duì)比

尹肖睿,王德杭,夏 巍

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇南京,210009;2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院影像科,江蘇揚(yáng)州,225001)

隨著粉紅絲帶乳腺癌防治活動(dòng)在全國(guó)各地的廣泛開展,關(guān)愛女性、關(guān)愛乳腺已經(jīng)成為社會(huì)共同關(guān)注的問題。乳腺疾病的良、惡性鑒別診斷在臨床工作中顯得尤為重要,作為乳腺普查的首選檢查方法,全數(shù)字化鉬靶以其方便、快捷、高清晰度以及強(qiáng)大的后處理功能等在乳腺疾病診斷中起著不可替代的作用,而磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(MRI-DCE)是MRI檢查中最成熟和最重要的方法,在乳腺癌分期、制定治療方案等方面也可發(fā)揮作用[1],本研究以手術(shù)病理為對(duì)照,探討和比較全數(shù)字化鉬靶和MRI-DCE在乳腺疾病良、惡性鑒別診斷中的價(jià)值,旨在提高乳腺疾病的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取我院在2007年10月～2009年10月期間經(jīng)病理證實(shí)的同時(shí)行鉬靶和MRI-DCE檢查的患者37例,年齡29～68歲,中位年齡43.5歲。37例患者中有12例患者主述雙側(cè)乳腺脹痛,有15例可捫及乳腺結(jié)節(jié),有6例有乳頭溢液,有2例患者乳頭溢血,有3例患者有乳頭凹陷,其中1例患者追隨病史為先天性雙側(cè)乳頭凹陷,所有病例均避開哺乳期,且都選擇在月經(jīng)后3-5天行鉬靶檢查,5 d后行MRI-DCE檢查。

1.2 儀器和方法

①FFDM檢查:全數(shù)字化鉬靶采用美國(guó)GE公司最新Senographe 2000D型全野數(shù)字化鉬銠雙靶乳腺攝影機(jī),拍攝的常規(guī)體位均為頭尾位(CC位)和內(nèi)外側(cè)斜位(MLO),由兩名攝片經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)員參與拍攝,必要時(shí)加照側(cè)位片(ML)或局部加壓放大攝片。

②MRI-DCE檢查:磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查同樣使用GE公司的1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀,檢查采用俯臥位,選用雙側(cè)乳腺相控陣表面線圈。掃描序列:使用快速小角度激發(fā)(FLASH)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列成像:TR 5.2 ms,TE 17 ms,反轉(zhuǎn)角度為25°。視野 300 mm×330 mm,矩陣 180×256,層厚2～3 mm,間隔1.0 mm～1.2 mm。先行平掃,經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑后立即連續(xù)重復(fù)6次掃描,每次采集時(shí)間23 S,間隔60 S,分別于注射后1,2,3,4,5,6 min各重復(fù)掃描1次。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 FFDM 良、惡性鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)

惡性腫瘤的特征有:①病灶的密度明顯高于周圍正常組織密度,且不均勻。②病灶形態(tài)不規(guī)則,邊界欠清楚,部分有明顯長(zhǎng)短不一毛刺。③鈣化多為多形性簇狀鈣化,如呈桿狀、叉狀、針尖狀等,可在病灶內(nèi)或病灶周圍,或僅可見鈣化而沒有明顯腫塊影。④患側(cè)血管增粗,由于左側(cè)血管生理情況下就較右側(cè)粗,有研究顯示左側(cè)血管與右側(cè)直徑比為4:1以上常高度提示惡性,而右側(cè)血管較左側(cè)粗,則應(yīng)該警惕。⑤一般中晚期患者會(huì)出現(xiàn)乳頭回縮,乳暈、皮膚增厚等征象。⑥腋下淋巴結(jié)密度高,且淋巴結(jié)門消失會(huì)高度提示轉(zhuǎn)移。相反,形態(tài)規(guī)則、邊界清楚、光整、密度沒有明顯增高、無(wú)鈣化或是散在斑片狀、圈狀鈣化,血管對(duì)稱,腋下淋巴結(jié)門可見,則提示良性病灶。依據(jù)美國(guó)BI-RADS系統(tǒng)[2],對(duì)所有的病例進(jìn)行分級(jí)評(píng)估,再與病理結(jié)果相對(duì)照,從而計(jì)算良、惡性病例的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。

2.2 MRI-DCE診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 MRI-DCE觀察參數(shù):①時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線,Kuhl等[3]將其分為三型:Ⅰ型,流入型,即持續(xù)上升型,呈漸進(jìn)性強(qiáng)化;Ⅱ型,平臺(tái)型,早期明顯強(qiáng)化,中晚期維持在峰值上下10%左右;Ⅲ型,流出型,即快進(jìn)快出型,早期迅速?gòu)?qiáng)化后又迅速下降。②早期強(qiáng)化率用公式:(SIc-SI)/SI×100%,SI為增強(qiáng)前病灶的信號(hào)強(qiáng)度,SIc為增強(qiáng)后60 s內(nèi)的信號(hào)強(qiáng)度。(3)病灶的邊緣,分為邊緣光整、邊緣光整。④病灶的形狀:a.圓形、橢圓形;b.分葉狀;c.不規(guī)則、樹枝狀。

2.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)增強(qiáng)后病灶的形狀和邊緣并結(jié)合國(guó)外的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4],制定以下的評(píng)分規(guī)則:①T IC流入型多考慮為良性病灶,0分;TIC平臺(tái)型良、惡性均有體現(xiàn),1分,TIC流出型多考慮為惡性病灶[5],2分。②早期強(qiáng)化率<60%,0分;60%≤早期強(qiáng)化率<80%,1分;早期強(qiáng)化率≥80%,2分。③邊緣光整,0分;邊界毛糙,1分。④病灶的形狀,圓形、橢圓形,0分;分葉狀,1分;不規(guī)則、樹枝狀,2分。綜合以上分值≤3分的考慮良性病變,BI-RADS評(píng)級(jí)3級(jí)以下;分值≥4分的,BI-RADS評(píng)級(jí)4A級(jí)以上,考慮惡性病變。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,運(yùn)用Fisher檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,P<0.05有顯著差異。

以上病例鉬靶檢查診斷結(jié)果均由2名專業(yè)方向?yàn)槿橄俚母吣曩Y醫(yī)師給出,并由此與病理結(jié)果相對(duì)照,分別計(jì)算各自敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

3 結(jié) 果

3.1 病理結(jié)果

39例患者均行術(shù)中活檢或定位穿刺活檢,其中惡性22例,導(dǎo)管原位癌4例,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌16例,浸潤(rùn)性小葉癌1例,粘液腺癌1例,良性17例,纖維腺瘤6例,積乳囊腫1例,纖維囊腫2例,脂肪瘤1例,乳腺增生4例,乳腺囊性增生癥1例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例。

3.2 FFDM 診斷結(jié)果

39例患者中良性病變即3級(jí)以下的病變共15例,惡性即4A級(jí)以上的病變共24例。與病理結(jié)果對(duì)照,見表1,計(jì)算FFDM的診斷敏感性為80.00%(12/15),特異性為79.17%(19/24),準(zhǔn)確性為79.48%(31/39)。

3.3 MRI-DCE診斷結(jié)果

39例患者中良性病變 17例,惡性病變22例,對(duì)照病理,見表1,計(jì)算得到MRI-DCE的診斷敏感性為 88.23%(15/17)、特異性90.91%(22/24)、準(zhǔn)確性為89.74%(35/39)。

表1

4 討 論

4.1 FFDM 表現(xiàn)及診斷特性

4.1.1 FFDM形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 局部密度增高,且呈向心性1例,術(shù)后證實(shí)為黏液腺癌;單純結(jié)節(jié)/腫塊,邊界光滑,密度高且均勻共6例,其中2例為囊腫,4例為纖維腺瘤;腫塊伴周圍毛刺、分葉12例均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌;腫塊伴簇狀多形性鈣化3例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌;腫塊呈低密度,邊界光滑7例,其中1例為囊腫,1例為脂肪瘤;腫塊密度不均,伴斑片狀粗大鈣化,邊界光滑2例,其中2例纖維腺瘤,1例乳腺增生;單純簇狀多形性鈣化,結(jié)構(gòu)扭曲,血管增粗3例均為導(dǎo)管內(nèi)原位癌;腺體呈斑片狀增生伴/不伴導(dǎo)管增生6例,均為乳腺增生癥,腺體結(jié)構(gòu)扭曲4例,1例粘液腺癌,1例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,1例導(dǎo)管內(nèi)原位癌,1例浸潤(rùn)性小葉癌。

4.1.2 FFDM診斷優(yōu)勢(shì):①能夠清楚的顯示微小的鈣化灶,39例中19例均能見到簇狀分布的鈣化灶,其中6例為單純鈣化灶不伴腫塊/結(jié)節(jié)影,鈣化形態(tài)多樣,呈針尖樣、泥沙樣、叉狀、桿狀或混合存在,鈣化較細(xì),最小可達(dá)0.1 mm,據(jù)研究表明乳腺癌約 50%以上以微小鈣化灶為特征[6],而在所謂“隱形乳腺癌”中,至少有50%～60%是單獨(dú)憑借鈣化而作出診斷[7]。Fischer[8]報(bào)道過FFDM對(duì)簇狀微小鈣化的敏感度為95%,本組病理也證實(shí)了其顯示微細(xì)鈣化的高敏感性。這對(duì)于導(dǎo)管內(nèi)原位癌及臨床觸診隱形的乳腺癌的診斷有極為重要的意義。②操作簡(jiǎn)便、快捷。為公認(rèn)的檢測(cè)早期乳腺癌有效的方法之一[9]。③腫塊的大小。乳癌在FFDM上測(cè)得的腫塊直徑小于臨床測(cè)量,常是診斷的重要參考依據(jù)[10]。

4.1.3 FFDM診斷缺點(diǎn):①局灶性致密影,是最易漏診和忽視的征象,特別是乳腺本身為致密性乳腺時(shí),可以是乳癌最早的征象,特別是進(jìn)展性局灶致密影應(yīng)提示惡性可能[11]。②由于其二維成像,組織重疊的特點(diǎn),對(duì)病灶邊緣顯示的信息減少。③對(duì)病變的組織結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)不能顯示。④對(duì)人體的輻射仍然存在。

4.2 MRI-DCE的表現(xiàn)及診斷優(yōu)勢(shì)

4.2.1 早期增強(qiáng)率:有文獻(xiàn)報(bào)道,盡管良、惡性病變?cè)缙谠鰪?qiáng)率之間有顯著性差異,但兩者的早期增強(qiáng)率范圍有重疊[12],本組病例中,有3例良性病灶增強(qiáng)率大于90%,5例惡性患者增強(qiáng)率小于60%,與報(bào)道相符合。

4.2.2 TIC曲線類型:TIC曲線在乳腺良、惡性鑒別中起著很重要的作用[13]。病灶強(qiáng)化的作用因素包括血管通透性、對(duì)比劑彌散速率、腫瘤組織間隙結(jié)構(gòu)等,這些物理、生理特性決定了病灶的強(qiáng)化特點(diǎn),有助于良惡性鑒別[14]。惡性腫瘤的高代謝生長(zhǎng)方式導(dǎo)致的病灶周圍微血管密度增高,血管內(nèi)皮不成熟、血管通透性高等使得強(qiáng)化表現(xiàn)出快進(jìn)快出的強(qiáng)化,即Ⅲ型,本組病例中,18例患者為Ⅲ型即流出型,16例為惡性病灶;而良性血供不密集,表現(xiàn)為慢進(jìn)慢出,即 I型,本組14例患者為I型,即持續(xù)增強(qiáng)型,11例為良性;其余7例為Ⅱ型,即平臺(tái)型,其中4例為良性,3例為惡性。本組病例中1例粘液腺癌由于血供較少,表現(xiàn)為Ⅰ型曲線,另外一例由于病灶體積較小,血供缺少,也表現(xiàn)為I型。而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤由于內(nèi)皮細(xì)胞過度形成,曲線呈Ⅲ型。因此雖然TIC曲線有較高的敏感性和特異性,但是僅靠曲線類型來(lái)診斷會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性,必須要其他因素綜合考慮。

4.2.3 病變的形狀和邊緣:磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)一般良性病灶形態(tài)呈圓形和橢圓形,邊緣光整,邊界清楚,而惡性病灶一般呈不規(guī)則形、分葉狀,邊緣欠光整,邊界模糊,本組病例有2例良性病灶邊界欠清,有3例惡性病灶邊界清楚,所以在由病灶形狀和邊緣診斷良惡性病變時(shí)應(yīng)該結(jié)合其他因素綜合診斷。

除此之外,MRI檢查對(duì)微鈣化的顯示欠佳,微小鈣化灶是癌細(xì)胞牛長(zhǎng)的產(chǎn)物,癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速,單純細(xì)胞周圍的組織液難以維持癌細(xì)胞生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)條件,必然導(dǎo)致其周圍的血管增生[15],因此,MRI雖然難以發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶,但癌腫早期豐富的血管生成所導(dǎo)致的病灶明顯強(qiáng)化及所形成的增強(qiáng)MRI圖像形態(tài)學(xué)及信號(hào)特點(diǎn)均會(huì)有助于診斷。

將MRI-DCE以上幾個(gè)因素綜合起來(lái),敏感性和特異性較鉬靶檢查有所提高,特別是特異性有顯著差異,在鉬靶的基礎(chǔ)之上,選擇性的聯(lián)合MRI-DCE檢查,可以提高良、惡性病變的準(zhǔn)確性,從而降低活檢率,提高病者的生活質(zhì)量。

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