微泵輸注琥珀膽堿和瑞芬太尼靜脈麻醉用于腹腔鏡手術(shù)的研究

熊 凱 ，趙文輝

（1.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，江西南昌 330000；2.江西省中醫(yī)院，江西南昌 330006）

當(dāng)前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用靜吸復(fù)合全麻，靶控輸注或微泵持續(xù)輸注瑞芬太尼、丙泊酚靜脈麻醉，術(shù)中間斷靜注維庫溴銨或其他非去極化肌松藥用于腹腔鏡手術(shù)，國內(nèi)外有大量的文獻(xiàn)報(bào)道；但瑞芬太尼、琥珀膽堿麻醉誘導(dǎo)，微泵持續(xù)輸注實(shí)施靜脈麻醉用于腹腔鏡手術(shù)，國內(nèi)未見報(bào)道。筆者比較了兩種方法在腹腔鏡手術(shù)術(shù)畢的恢復(fù)情況：自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停麻醉藥到有自主呼吸的時(shí)間，使用肌松拮抗藥者以15 min計(jì)）、T1恢復(fù)至基礎(chǔ)值75%的時(shí)間、蘇醒時(shí)間（停麻醉藥到患者呼之睜眼的時(shí)間，使用催醒劑者以15 min 計(jì)）、拔管時(shí)間（停麻醉藥到拔氣管導(dǎo)管的時(shí)間）、定向力恢復(fù)時(shí)間（停麻醉藥到能說出本人姓名的時(shí)間），現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)及婦科異位妊娠切除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)等手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～50歲，體重在理想體重±20%范圍內(nèi)，心、肺、肝、腎功能無異常。依照麻醉用藥及輸注速率不同隨機(jī)分為三組，每組20例。Ⅰ、Ⅱ兩組為琥珀膽堿、瑞芬太尼靜脈麻醉組；Ⅲ組（對照組）：咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨、異氟醚靜吸復(fù)合全麻組。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min 肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5 mg，患者入手術(shù)室后連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及脈搏血氧飽和度（SpO2）；采用 TOF-Watch SX 肌松監(jiān)測儀（Organon 公司，荷蘭）監(jiān)測肌松，表面電極置于右前臂尺側(cè)近腕處，加速傳感器固定在拇指上，用四個(gè)成串刺激（TOF），頻率為 2 Hz，電流為 50 mA，每個(gè)成串刺激間隔 15 s。開放上肢靜脈通路，靜滴乳酸鈉林格液 10 ml/（kg ·h），靜脈注射咪唑安定0.12 mg/kg、芬太尼4 μg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，患者入睡后行輔助或控制呼吸，并校準(zhǔn)肌松監(jiān)測儀，隨后靜脈注射琥珀膽堿1.5 mg/kg（Ⅰ、Ⅱ兩組）或維庫溴銨0.1 mg/kg（Ⅲ組），達(dá)滿意肌松后行氣管插管，接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，分鐘通氣量為 80～100 ml/kg，呼吸頻率（f）氣腹前 12次/min，氣腹后 15次/min，吸呼比（I∶E）1∶2。

麻醉維持：Ⅰ組，微泵持續(xù)輸注琥珀膽堿（琥珀膽堿500mg＋0.9%氯化鈉注射液至 50 ml，濃度 10 mg/ml）3.3 mg/（kg ·h）、瑞芬太尼（瑞芬太尼1 mg＋0.9%氯化鈉注射液至50 ml，濃度20 μg/ml）20 μg/（kg ·h）；Ⅱ組，0.5%利多卡因復(fù)合琥珀膽堿（琥珀膽堿500 mg＋2%利多卡因12.5 ml＋0.9%氯化鈉注射液至50 ml，濃度 10 mg/ml）3.3 mg/（kg ·h）、瑞芬太尼 20 μg/（kg ·h）；維持血流動(dòng)力學(xué)變化在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)，以手術(shù)刺激導(dǎo)致的循環(huán)波動(dòng)作為反映麻醉（鎮(zhèn)痛）效果的間接指標(biāo)，如BP、HR 上升超過基礎(chǔ)值的20%，追加瑞芬太尼20 μg；Ⅲ組（對照組）：持續(xù)吸入異氟醚，調(diào)節(jié)異氟醚揮發(fā)罐的刻度在2%～3%范圍內(nèi)，如BP、HR 上升超過基礎(chǔ)值的20%，追加芬太尼25～50 μg 加深麻醉。三組患者根據(jù)術(shù)中出血情況適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，術(shù)中收縮壓低于基礎(chǔ)值的80%或90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），減慢瑞芬太尼的輸注速率或降低異氟醚的濃度，必要時(shí)靜注麻黃堿5～10 mg；如心率≤55次/min，靜注阿托品 0.3～0.5 mg。

術(shù)中連續(xù)TOF 監(jiān)測，Ⅰ、Ⅱ兩組保持恒速輸注，間斷追加琥珀膽堿10 mg；Ⅲ組間斷追加維庫溴銨1 mg，維持T1在基礎(chǔ)值的5%～10%。

放CO2氣體時(shí)停用異氟醚、瑞芬太尼、琥珀膽堿等麻醉藥。術(shù)畢符合拔管條件（患者聽從指令，抬頭和抬臂能持續(xù)5 s，脫氧時(shí)SpO2在95%以上）拔氣管導(dǎo)管。術(shù)畢實(shí)驗(yàn)組患者呼吸、意識自主恢復(fù)；對照組如術(shù)畢15 min 自主呼吸弱或者不規(guī)則，靜注新斯的明、阿托品拮抗維庫溴銨殘余作用，術(shù)畢15 min呼之不睜眼則靜注佳蘇侖催醒。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示。組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 觀察指標(biāo)

自麻醉誘導(dǎo)始至手術(shù)結(jié)束停麻醉藥后，患者自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、拔管、定向力恢復(fù)的時(shí)間以及佳蘇侖使用例數(shù)。

2 結(jié)果

三組患者的年齡、身高、體重、ASA分級和手術(shù)時(shí)間無明顯差異（P＞0.05）。自麻醉誘導(dǎo)始至手術(shù)結(jié)束停麻醉藥后，患者自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、拔管、定向力恢復(fù)的時(shí)間，Ⅰ、Ⅱ兩組明顯優(yōu)于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。佳蘇侖使用例數(shù)Ⅰ、Ⅱ兩組亦明顯少于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 三組患者自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、拔管、定向力恢復(fù)的時(shí)間比較（min）Tab.1 Comparison of recovery time of autonomous respiration,analepsia,extubation and recovery time of orientation of patients among threegroups(min)

表2 三組佳蘇侖使用例數(shù)比較Tab.1 Comparison of the amount of patients usingdoxapram among threegroups

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而得以廣泛應(yīng)用，但術(shù)中CO2氣腹以及手術(shù)體位對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及內(nèi)環(huán)境有很大的影響，增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和管理難度；而且腹腔鏡手術(shù)操作從切皮到進(jìn)腹腔建立氣腹，腹腔內(nèi)操作完畢、放氣、關(guān)腹膜到手術(shù)結(jié)束，均須在短時(shí)間內(nèi)完成，因此對麻醉要求較高。麻醉誘導(dǎo)迅速（鎮(zhèn)痛、肌松作用起效快）；術(shù)中鎮(zhèn)痛完善、肌松良好；術(shù)畢肌松作用消退快，自主呼吸恢復(fù)良好，患者蘇醒迅速且透徹，從而可減少術(shù)后低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，提高麻醉的安全性。

腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹及手術(shù)體位對循環(huán)和呼吸造成的擾動(dòng)相當(dāng)復(fù)雜，擾動(dòng)幅度大。氣腹及體位可導(dǎo)致心輸出量減少，每搏指數(shù)和心臟指數(shù)明顯降低；而且氣腹又能引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，增加兒茶酚胺的分泌，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的興奮作用，明顯增高外周血管的阻力。同時(shí)氣腹使膈肌上抬，壓迫肺，造成限制性通氣障礙；CO2快速大量吸收入血會(huì)造成呼吸性酸中毒；CO2對心血管系統(tǒng)也存在興奮作用。因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要源于CO2氣腹。

瑞芬太尼（Remifentanil）是最新的“超短效”高選擇性μ型阿片受體激動(dòng)劑，因含有一個(gè)酯的結(jié)構(gòu)，主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，藥效強(qiáng)（約為芬太尼的1.34倍），起效迅速（單次注射后1.5 min 即達(dá)作用高峰），其突出的優(yōu)點(diǎn)是持續(xù)輸注半衰期（context-sensitive half-time，t1/2cs）短（3～5 min），不論靜脈輸注時(shí)間多長，其血藥濃度減半的時(shí)間僅需3～5 min，即使以最大有效速率輸注，停藥后仍無恢復(fù)延遲之虞，故無需手術(shù)結(jié)束前逐漸減量或提前停藥，而且其消除不受肝、腎功能的影響。

琥珀膽堿（Succinylcholine）是現(xiàn)今臨床應(yīng)用的唯一一種去極化肌松藥，有起效快、作用迅速完善和時(shí)效短等優(yōu)點(diǎn)。以3～6 mg/（kg ·h）的速率持續(xù)靜注可維持長時(shí)間肌松，停藥后短時(shí)間內(nèi)肌松作用自行消退。

瑞芬太尼單次大劑量或快速輸注可引起胸壁肌肉僵硬而導(dǎo)致通氣困難，誘導(dǎo)時(shí)靜注咪唑安定可有效防治胸壁肌肉僵硬的發(fā)生，琥珀膽堿的肌松作用能拮抗胸壁肌肉僵硬，維持肌松，保障通氣；瑞芬太尼興奮迷走神經(jīng)，抑制竇房結(jié)，阻滯β受體及直接松弛血管平滑肌的作用，可引起心率減慢和低血壓；琥珀膽堿可興奮竇房結(jié)心臟毒蕈堿樣受體產(chǎn)生竇性心動(dòng)過緩，瑞芬太尼與琥珀膽堿合用可能加重心動(dòng)過緩的發(fā)生。因此，麻醉期間必須持續(xù)監(jiān)測生命體征（BP、HR、ECG、SpO2），根據(jù)術(shù)中出血情況適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如術(shù)中收縮壓低于基礎(chǔ)值的80%或90 mm Hg，減慢瑞芬太尼的輸注速率或降低異氟醚的濃度，必要時(shí)靜脈注入麻黃堿5～10 mg；心率≤55次/min 時(shí)，靜脈注入阿托品0.3～0.5 mg。

有關(guān)研究表明，瑞芬太尼、琥珀膽堿的副作用與劑量及輸注速率密切相關(guān)，呈劑量依賴性；本方案的劑量和輸注速率適中，引起嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性小。

縱觀腹腔鏡手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，只要麻醉方法選擇適當(dāng)，麻醉藥物使用合理，持續(xù)的生命體征監(jiān)測，細(xì)致的觀察，及時(shí)的對癥處理，就能將風(fēng)險(xiǎn)降至最小，保證麻醉安全有效，術(shù)畢麻醉恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。此麻醉方法可推廣應(yīng)用于其他時(shí)間短的手術(shù)，尤其適合于那些還不具有麻醉廢氣排除系統(tǒng)等相關(guān)設(shè)備的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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