鼻腸管置管在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用及護理

謝錦鑾

重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)是內(nèi)科常見的急腹癥之一，系由胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所至急性化學(xué)性炎癥。SAP常表現(xiàn)為腹痛，易并發(fā)心力衰竭，腹膜炎及感染性休克。死亡率高達25%～40%［1］，隨著SAP內(nèi)科綜合治療方案的發(fā)展，早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)在改善SAP預(yù)后中發(fā)揮重要作用。我科于2008年1月至2009年12月，對23例SAP患者在采用綜合治療的同時，給予經(jīng)鼻腔置空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)取得滿意效果?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年10月我科收治SAP患者46例，臨床表現(xiàn)為腹部持續(xù)性疼痛伴嘔吐，B超及腹部CT提示胰腺腫大，血淀粉酶620～2325 u/l。按住院號順序，隨機分為實驗組和對照組，各23例。兩組患者性別、年齡、體重、病種等情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。46例患者均在禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶分泌、胃腸外營養(yǎng)等綜合治療3～4 d的基礎(chǔ)上，實驗組給予鼻腸管置管。

1.2 置管方法 采用上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限公司生產(chǎn)的硅膠空腸管，均在有效期內(nèi)。23例患者均在X線下置管，在導(dǎo)管鋼絲的導(dǎo)引下將導(dǎo)管送到幽門口下，然后緩慢將導(dǎo)絲退出;邊退導(dǎo)絲邊送導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至空腸。一般置管長度為90cm，然后妥善固定。

1.3 結(jié)果 23例患者均置管成功，置管成功率達到95.7%置管時間最長的15 d。最短的2 d，由于該患者對管道過敏，置管后出現(xiàn)皮膚瘙癢、腹痛。給予拔管。其他患者均未見過敏反應(yīng)護理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 2組患者臨床療效觀察比較見表1。

表1 2組患者臨床療效比較±s)

表1 2組患者臨床療效比較±s)

注:*與對照組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 腹脹改善時間(h) 腹痛緩解時間(h) 排便時間(h) 住院時間(d)實驗組 23 61±5.2 72±3.6 96±7.3 18±1.3*對照組23 65±7.1 94±6.4 107±4.3 23±4.9

2 護理

2.1 心理護理 鼻腸管比常規(guī)的鼻飼管要粗，許多患者對置管有恐懼心理，尤其是經(jīng)鼻插管的不適感以及置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。因此，置管前做好患者的心理護理和健康指導(dǎo)十分重要。置管前告知置管的目的、配合要點、可能產(chǎn)生的不適等以取得配合。在開始腸內(nèi)營養(yǎng)階段需反復(fù)嘗試，患者可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，加上疾病的痛苦和各種治療所帶來的不適，會引起患者厭惡心理，應(yīng)耐心予以解釋［2］。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 妥善固定營養(yǎng)管 將鼻管固定帶將鼻腸管固定于鼻部，并標(biāo)記置管長度，加強巡視，注意有無脫落盤旋扭曲。輸注前確認(rèn)營養(yǎng)管在位通暢，要警惕由于營養(yǎng)管移位至胃等原因?qū)е乱认傺讖?fù)發(fā)或加重。

2.2.2 營養(yǎng)液的輸入原則 遵循“濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快”的原則。營養(yǎng)液輸注方式將采用緩慢持續(xù)輸入有報道［3］持續(xù)勻速輸入不僅減少胃腸道反應(yīng)，還可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。我科采用華瑞制藥廠生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑-瑞素。剛開始以20 d/min的速度輸入觀察1～2 d后患者若未出現(xiàn)腹痛腹瀉等胃腸道癥狀以40～60 d/min輸入。溫度保持在36℃～38℃寒冷季節(jié)輸注時應(yīng)加溫，輸入時患者取半臥位，抬高20℃～30℃，有利于營養(yǎng)液的排空，減少反流和防止誤吸［4］。

2.2.3 密切觀察病情和生命征變化 SAP急性期應(yīng)監(jiān)測生命體征的變化;準(zhǔn)確記錄24 h出入量變化，尤其是尿量及胃腸道分泌的丟失量;動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)動脈血氣分析血糖等;血常規(guī)、肝腎功能等每周復(fù)查1～2次;注意觀察皮膚黏膜的彈性，皮下脂肪的厚度，能活動者測體質(zhì)量2次。以評估營養(yǎng)支持和治療的效果，及時調(diào)整治療方案［5］。

3 并發(fā)癥的防治

3.1 胃腸道并發(fā)癥 主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘等。與輸注營養(yǎng)液及劑型的選擇不當(dāng)和營養(yǎng)液被污染有關(guān)［6］。有報道［7］操作前洗手可以將外源性的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的感染降到最低。嚴(yán)格按照無菌操作原則，開啟營養(yǎng)液前用75%乙醇消毒瓶口，抽吸胃內(nèi)容物用無菌注射器輸注營養(yǎng)液的輸液器每日更換1次，若發(fā)現(xiàn)濾器堵塞應(yīng)及時更換。若出現(xiàn)腹脹明顯可暫停營養(yǎng)液;鼻腸管末端接胃腸減壓器負(fù)壓吸引排空腸腔后注入生大黃液100 ml 2次/d應(yīng)用。1～2 d好轉(zhuǎn)后再恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.2 感染性并發(fā)癥 由于SAP患者病情重，連接管道多，不方便行動，長期臥床易導(dǎo)致肺部感染。應(yīng)協(xié)助患者多翻身、拍背。1周送檢痰培養(yǎng)1～2次遵醫(yī)囑給予沐蘇坦360 mg推注泵2 ml/h持續(xù)應(yīng)用。安排單人間每天紫外線消毒房間1次。由于應(yīng)用鼻腸管，口腔腺體缺乏刺激，唾液分泌減少，容易引起細菌滋生，并發(fā)感染。因此，需每日進行口腔護理1～2次;排便后應(yīng)做好會陰部的護理。保持清潔干燥。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥 導(dǎo)管堵塞是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥之一。與喂養(yǎng)管的材料導(dǎo)管內(nèi)徑細置管時間長輸注營養(yǎng)液濃度高、速度慢、管飼中管飼后未及時沖管等因素有關(guān)。每次注入藥物或營養(yǎng)液后均用溫開水20～30 ml沖洗管道;藥物應(yīng)碾碎并充分溶解后注入，以預(yù)防藥物和營養(yǎng)液在管內(nèi)凝集成塊，堵塞管腔。若出現(xiàn)管腔堵塞;則采用50 ml注射器向管內(nèi)加壓注入空氣。在加壓的過程中若阻力消失說明管腔已通暢。

3.4 代謝性并發(fā)癥 主要有糖、脂代謝異常。與SAP出現(xiàn)胰島素分泌異常、輸注速度過快、降糖藥物的不合理應(yīng)用有關(guān)。定期復(fù)查肝腎功能，測末梢血糖每4 h一次，及時調(diào)整營養(yǎng)液中各營養(yǎng)成分的比例和輸注速度以及合理應(yīng)用胰島素等降糖藥物，能有效預(yù)防高血糖等電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

4 體會

SAP是內(nèi)科常見的急腹癥，治療和護理均頗為棘手。本院自開展這項技術(shù)以來對患者的護理中體會到:住院期間做好健康宣教，置管后嚴(yán)密觀察病情變化及采用科學(xué)合理的護理有利于減少并發(fā)癥保證腸內(nèi)營養(yǎng)液治療的順利實施，明顯提高了臨床治愈率。

［1］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1997:1649-1657.

［2］汪梅朵，李紅.重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的研究進展與護理.中國實用護理雜志，2008，24(8):69-71.

［3］McClave SA，Snider HL.Chinical use of gastric residual volumes as amonitor for patients on enteral tube feeding.J Parent Enteral Nutr，2002，26(6 Suppl):43-48.

［4］曹愛民.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在結(jié) 直腸癌術(shù)后的應(yīng)用.當(dāng)代護士，2009，9:42-43.

［5］郝艷軍，鄭長青.重癥急性胰腺炎內(nèi)科綜合治療的護理55例.中國實用護理雜志，2004，20(5 A):49-53.

［6］Matlow A，Way R，Goldman C，et al.Microbial contamination of enter feed administration Sets in a pediatric institution.Am J Infect Control，2003，31(1):49-53.

［7］Larson EL.APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings.Am J Infect Control，1995，23(4):251-269.