醫(yī)院資材成本管控

何瓊 程述森 吳蓉 四川大學華西醫(yī)院 (成都 610041)

0 前言

我國公立醫(yī)院經(jīng)濟來源主要有財政投入、醫(yī)療服務收費和藥品加成收入三方面。在90年代中期之前的計劃經(jīng)濟時期，主要以政府的財政投入為主；從90年代中期到目前的經(jīng)濟轉(zhuǎn)型時期，國家財政對衛(wèi)生事業(yè)的投入比例相對減少，財政補貼占醫(yī)療機構收入的比重越來越小，從上世紀90年代后期到目前，政府財政資金投入到公共醫(yī)療中僅占醫(yī)療總支出15%～18%左右，占GDP不到1%。而發(fā)達國家對公共醫(yī)療財政投入則占GDP近8%(美國為17%，人均7500USD)。醫(yī)院主要依靠醫(yī)療服務和藥品加成收入實現(xiàn)收支平衡，即醫(yī)院以市場收入為主維持運轉(zhuǎn)[1]。

初露端倪的新醫(yī)改政策詮釋了新醫(yī)改政策中公立醫(yī)院的改革核心：回歸公益性，公共利益最大化，最低成本保障老百姓健康；改革補償機制，加大公共財政投入；實行管辦分開；改革醫(yī)院的管理機構；改革醫(yī)院內(nèi)部管理，調(diào)整技術服務費用；引入經(jīng)濟學理念，建立規(guī)范化的診療指南體系，減少醫(yī)療成本。

1 醫(yī)院成本構成

醫(yī)院成本與其他企業(yè)的成本在構成上沒有什么區(qū)別，只是醫(yī)院成本構成的細項更具有醫(yī)院特色罷了。包含手術、衛(wèi)生材料、試劑、辦公用品、清潔業(yè)務品、印刷品等部分，它們的成本總額取決于醫(yī)療服務量的大小，與服務量變動成正比關系，此部分成本我們稱之為變動成本；在一定時期內(nèi)和一定醫(yī)療業(yè)務范圍內(nèi)不隨醫(yī)療業(yè)務量的增加而變動的那部分成本我們就把它稱為固定成本，如醫(yī)院的固定資產(chǎn)、業(yè)務用房屋、儀器設備等，它們都具有在一定的范圍內(nèi)成本相對固定的特點。在醫(yī)院業(yè)務范圍內(nèi)那些既有固定成本性質(zhì)，又有變動成本性質(zhì)的就叫混合成本。根據(jù)成本承擔主體事先知道費用的發(fā)生與否；費用發(fā)生的事前、事后是否可以計量；成本承擔主體能否對產(chǎn)生的費用予以控制又將上述成本劃分為“可控成本”和“不可控成本”。這里只要是能控制的各種耗費均稱為“可控成本”，如變動成本[2]。

我國臺灣各大醫(yī)院人力成本遠遠高于資材成本(變動成本，也稱為可控成本)，歐美情況也基本相似；大陸各大醫(yī)院統(tǒng)計表明：資材成本遠高于人力成本，占接近70%比例，因此，降低醫(yī)院運營成本必須首先加大對資材成本的管控。

要實施資材成本管理，首先要找到資材成本管控的側(cè)重點。實踐表明，在整個醫(yī)療業(yè)務中，采購環(huán)節(jié)和消耗環(huán)節(jié)的管理是最能有效降低成本的兩個關鍵點(如圖1)。原材料生產(chǎn)及耗材生產(chǎn)環(huán)節(jié)，醫(yī)院不能直接參與，加之醫(yī)療服務收費是由國家物價統(tǒng)一規(guī)范，醫(yī)療服務直接帶來的就是醫(yī)療產(chǎn)出，因此，它們的管理是醫(yī)院無法直接參與的。那么在中間過程的采購、庫存、配送、后勤服務、消耗等的管理就成為了醫(yī)院成本管理的重點，而這其中的采購和消耗環(huán)節(jié)又成為醫(yī)院營運中最能創(chuàng)造效益兩個重點管理環(huán)節(jié)[3]。批量耗材同重要供應商建立長期的戰(zhàn)略伙伴關系，依托廠商庫房作為醫(yī)院的后備庫房。

2.3 實施流程優(yōu)化，降低配送成本

根據(jù)耗材在醫(yī)教研工作中的重要性，科學排程配送時間，據(jù)此確定供應商送貨時間，以便盡可能減少貨物在總庫的儲存保管時間(大批量耗材在庫房存儲時間小于5個工作日)，減少呆滯耗材的產(chǎn)生，進一步減少資財管理人力。合理安排物流人力，實施分時段配送。

2.4 耗材使用管控，降低消耗成本

醫(yī)院資材管理部門不僅僅需要做好前端的采購供應、優(yōu)質(zhì)服務適度滿足臨床科室需求，同時要參與使用的后期管理環(huán)節(jié)-單病種耗材消耗管理，關注領用數(shù)量是否正常、使用是否合理等。在對資材使用情況進行充分調(diào)研的基礎上，針對可控成本中的不同性質(zhì)資材制定不同的控制方案。通過對后期醫(yī)療成本的控制，轉(zhuǎn)變?nèi)w員工的觀念，培養(yǎng)全體員工的節(jié)約意識，增強醫(yī)院核心競爭力，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。如圖2所示。

2 降低成本的四個關鍵環(huán)節(jié)

2.1 實施資源整合，規(guī)范集中的采購策略

資源整合，集中規(guī)范化采購策略主要是依托醫(yī)院戰(zhàn)略實施的采購戰(zhàn)略，它需要醫(yī)院采購部門針對既往組織機構存在的諸多弊端，配合醫(yī)院整合業(yè)務，合并機構，精簡人員，將除藥品外所有耗材采購、供應業(yè)務整合到一個部門管理，實現(xiàn)采購、儲存、配送等多環(huán)節(jié)一體化。一方面規(guī)范采購流程，對供應商進行評估，逐步減少供應商，減少品種，實現(xiàn)集中、批量及規(guī)模采購，致使耗材價格大幅下降；另一方面精簡合并機構，實行人力資源整合優(yōu)化[4]。

2.2 通過儲存、發(fā)放環(huán)節(jié)的管控，降低庫存成本

合理庫存、減少呆滯廢料。應在滿足醫(yī)教研工作條件下盡量減少庫存、減少呆滯耗材產(chǎn)生。應用ABC重點管理原則劃分資材，管理的重點依次為衛(wèi)生耗材、檢測試劑、非醫(yī)用耗材。根據(jù)不同耗材采取不同管控措施：醫(yī)用高值耗材采用寄銷模式，臨床使用記賬后方入庫，月底結(jié)算，無庫存，無呆滯耗材產(chǎn)生，不占用資金；普通衛(wèi)生耗材、非醫(yī)用耗材、臨床檢測試劑

圖2 降低醫(yī)用耗材成本的四個關鍵措施

3 以采購管理為高值醫(yī)用耗材成本管控重點

醫(yī)用高值耗材成本管控是醫(yī)院成本控制的重點。其采購、使用、結(jié)算等一系列環(huán)節(jié)，不再是由以往幾個科室獨立進行的簡單物資保管和使用消耗，而是形成了多部門聯(lián)動的互相監(jiān)督、互相制約的長效管理機制。

據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，醫(yī)用高值耗材的使用量正逐年大幅增加，已占到醫(yī)院整個醫(yī)用耗材支出的60%左右。既往的“采購→庫存→發(fā)放”的簡單供應模式，造成大量的醫(yī)用高值耗材的積壓，增加了倉儲管理費用和難度。因此，實行醫(yī)用高值耗材分庫房寄銷式虛擬入庫管理，使用后再轉(zhuǎn)入正式庫房入庫結(jié)算的方式，雖然增加了供貨商送貨的次數(shù)，但可有效發(fā)揮資金效能，不僅減輕醫(yī)院的資金壓力和降低科室的使用成本，還使其流向一目了然。同時，在多個環(huán)節(jié)實施高值耗材的條碼化數(shù)據(jù)管理，確保了使用、記帳的準確性，加強了對醫(yī)院和患者權益的保護。

4 以消耗管理為低值耗材成本管控重點

4.1 醫(yī)院在耗材使用中存在的問題

在醫(yī)院的耗材成本管理中，除了實施戰(zhàn)略采購加強對采購成本的控制外，也不難發(fā)現(xiàn)，同時加強使用環(huán)節(jié)管理也是成本控制的重點。以往對那些量大、價低的耗材由于臨床的重視不夠或計費系統(tǒng)的不完善，造成浪費的現(xiàn)象嚴重，成了醫(yī)院成本不斷攀高的一個重要因素。管理中的主要問題表現(xiàn)在如下幾個方面：

4.1.1 由于缺乏有效的監(jiān)督手段，對量大可計價耗材在臨床科室使用時，有多收、亂收費現(xiàn)象。

4.1.2 由于醫(yī)用不計價耗材占全部醫(yī)用耗材比重小，科室管理力度不夠，有大量的耗材在使用中被浪費或被個人挪用造成醫(yī)院資材流失。

4.1.3 科室資材管理大多為非專業(yè)人員兼管，管理缺乏專業(yè)流程的規(guī)范和制約。

4.1.4 資材發(fā)放后對資材實際使用情況缺乏管理，對各種資材消耗是否合理難以確定，造成資材積壓、浪費或流失等并增加了醫(yī)療成本。

4.1.5 缺乏對資材實際使用情況的監(jiān)管控制，科室領用計劃性差，領用次數(shù)多、送貨時間長，增加人力成本。

4.2 低值可計醫(yī)用價耗材的使用管控

制定低值可計價醫(yī)用耗材規(guī)劃，改變過去分散零星采購模式，建立“單一品牌集中定點采購”，優(yōu)化產(chǎn)品結(jié)構。減少因產(chǎn)品品牌過多過雜在醫(yī)療過程中形成不規(guī)范操作帶來的管理隱患，同時品牌的單一化也為盤點配送的實施降低了難度。建立二級庫房管理，對科室原庫房進行物資清理，建立貨架編碼，物資條碼。健全醫(yī)用資材庫房統(tǒng)一存放標準，進一步降低盤點配送的難度和提高工作效率。在前期數(shù)據(jù)收集的基礎上針對改善后的配送流程進行配送人力評估，由專業(yè)庫房管理人員對配送工人進行為期1月相關知識培訓，培訓內(nèi)容主要包括：醫(yī)用資材品名、盤點醫(yī)用資財?shù)淖⒁馐马?、盤點表的規(guī)范填寫、科室分布及盤點配送路線規(guī)劃、科室二級庫房資材的放置規(guī)范、貨架編碼規(guī)則。調(diào)整臨床二級庫房耗材存貨基數(shù)，統(tǒng)一庫存系統(tǒng)的月末結(jié)算時間，使庫存系統(tǒng)的出庫數(shù)據(jù)準確反映科室實際資財消耗情況，以便財務部門能結(jié)合科室業(yè)務量以及實際資材收入制定科室成本管控指標。

4.3 非醫(yī)用耗材的使用管控

非醫(yī)用耗材(辦公用品、清潔業(yè)務品及印刷品)：與醫(yī)療活動相關、但不直接應用到患者身體，僅限于記錄醫(yī)療活動、清潔環(huán)境作用等資材，其使用量與醫(yī)療工作總量有關。此類耗材品項多，價值相對醫(yī)用耗材偏低，管理原則為領用即消耗。

通過對既往歷史數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計分析、指標篩選工作，制定出一套針對辦公用品、清潔業(yè)務品及印刷品的成本控制方案。該方案規(guī)定納入成本控制的品項和用途、適用科室，其方法為采用固定額度，與科室工作量掛鉤，以全院平均住院日作為額度調(diào)整系數(shù)1，超出平均住院日倍數(shù)則下調(diào)系數(shù)。單一病房成本配額由額度、工作量、額度調(diào)整系數(shù)計算所得。該類科室成本支出不應大于配額。具有輔助部門的科室需確定輔助部門每月定額。該定額在肯定既往使用合理性的基礎上通過估算或計算月平均費用所得。而此類科室成本控制，包含病房和輔助部門，原則上全科總支出不大于輔助部門定額與病房當月配額之和。同時輔以獎懲機制，實行全罰全獎，超支部分從科室獎金中扣除，節(jié)余者由醫(yī)院全額獎勵。

5 小結(jié)

醫(yī)院成本管控是一項長期任務它既涉及醫(yī)院自身利益，更是關乎到廣大人民群眾看病、治病的利益。醫(yī)院在進行成本管控時應根據(jù)自身的發(fā)展規(guī)劃因地制宜的制定方案，既要有宏觀調(diào)控，又要做到精細分析與控制。目前，在國家新醫(yī)改政策的方向指導下，各醫(yī)院要想通過提高費用、增加業(yè)務這兩種方法來增加醫(yī)院收入想法是不容易的。只能通過合理削減成本來使醫(yī)院、社會、病人等多方受益，也只有這樣才能使我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進入到健康、成熟和可持續(xù)的良性循環(huán)中。除此以外應該借鑒企業(yè)管理在這方面的經(jīng)驗，引進專業(yè)化管理人才和管理措施，借助現(xiàn)代化、信息化等管理手段，才能使醫(yī)院的成本管理走上一個臺階。

[1]胡雪琴. 政府對公共醫(yī)療的財政投入應提高到GDP3%.中國經(jīng)濟周刊. 2008,47期

[2]石人瑾.管理會計[M].3.上海：上海三聯(lián)書店.1994

[3]利豐研究中心.供應鏈管理香港利豐集團的實踐[M].2.北京：中國人民大學出版社.2009

[4]麥克.布坎南.低成本采購策略[M].解永秋和郭少華.1.北京.機械工業(yè)出版社 ■