肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺在血液透析中的應用研究

羅杏英 肖菲娜 李杰

血液透析是維持尿毒癥患者生命的最重要方法之一,而血管通路是保證血液透析順利進行的首要條件,是尿毒癥患者的生命線。自體動靜脈內瘺是目前血液透析患者最常用最實用的永久性血管通路。一般情況下,前臂橈動脈-頭靜脈吻合內瘺為造瘺的首選途徑。但在臨床中,對一些血管條件較差如彈性欠佳、血管較細的患者,前臂造瘺多次失敗患者或糖尿病患者,可選擇肱動脈-肘正中靜脈內瘺吻合術。為進一步探討肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺在臨床應用的優(yōu)勢和存在的不足,筆者進行了肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺對比常用的橈動脈-頭靜脈吻合內瘺的臨床研究,現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我中心 2004年 3月至 2009年 5月血液透析患者 40例,觀察組肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺患者20例,男 8例,女 12例,平均年齡為 (55.55±15.03)歲,原發(fā)病梗阻性腎病 5例,糖尿病腎病 4例,慢性腎小球腎炎 6例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1例,高血壓腎病 2例,多囊腎 1例,肝腎綜合征 1例;對照組橈動脈-頭靜脈吻合內瘺患者 20例,男 8例,女 12例,平均年齡為(55.05±15.58)歲,原發(fā)病梗阻性腎病 6例,糖尿病腎病 4例,慢性腎小球腎炎 6例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1例,高血壓腎病 2例,多囊腎1例。所有患者均符合以下條件:①應用費森尤斯 4008S透析機,進行碳酸氫鹽透析,4 h/次,每周 3次;②使用百特 190透析器透析,潔瑞 16G穿刺針進行內瘺穿刺;③透析過程均超濾脫水,超濾率恒定;④透析中使用低分子肝素鈣抗凝;⑤透析后以無菌紗塊按壓約30m in。

1.2 方法 比較和分析觀察組和對照組患者透析時的平均血流量、KT/V值、并發(fā)癥的發(fā)生率,包括血栓形成、腫脹手綜合征、假性動脈瘤和感染的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法 由SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。平均血流量和KT/V值以均數(shù) ±標準差(±s)表示。采用 t檢驗,并發(fā)癥的發(fā)生率采用卡方檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 從表 1可見,觀察組的透析血流量和 KT/V值高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 從表 2可見,觀察組的假性動脈瘤的發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。血栓形成、腫脹手綜合征和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

表1 平均血流量和 KT/V的比較(±s)

表1 平均血流量和 KT/V的比較(±s)

組別 例數(shù) 血流量 KT/V觀察組 20 270.50±21.39 1.70±0.17對照組 20 242.50±28.81 1.52±0.24 P值 0.001 0.01

表2 并發(fā)癥的發(fā)生率的比較(例,%)

3 討論

隨著社會人口老齡化的發(fā)展和國民醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高,越來越多的老年腎臟病患者和糖尿病患者,選擇了血液透析的治療方式。由于這些人群的血管條件普遍較差,不易建立橈動脈-頭靜脈吻合內瘺或多次建立橈動脈-頭靜脈吻合內瘺后失功,那么,肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺可成為患者血管通路的一個好選擇。

從筆者的回顧性研究中,可以看出,橈動脈-頭靜脈吻合內瘺和肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺兩者的血栓形成率和腫脹手綜合征的發(fā)生率無明顯差異。

與常用的橈動脈-頭靜脈吻合內瘺相比,肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺在血液透析中可以提供更高更穩(wěn)定的血流量,保證了透析的順利進行,從而保證了患者透析的充分性,對提高維持性血液透析患者的長期生存質量有極其重要的意義。

從結果可以看出,肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺患者的平均KT/V值明顯高于前臂組。肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺為血液透析患者提供了較高的持續(xù)穩(wěn)定血流量是患者KT/V值增加的一個基本原因。同時,由于肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺術可供穿刺的血管比較短,在臨床上通常只將內瘺血管當作動脈使用,而在其部位的靜脈上作通路回路的穿刺,這在保護了內瘺的同時,大大減少了通路的重復再循環(huán)率,相應地進一步提高了透析的充分性。而穿刺血管較短的局限性,對臨床護士的穿刺技術有更高的要求。要求護士必須嚴格掌握好穿刺的角度和力度,以及穿刺針推進血管的長度,避免進針過長導致針尖刺傷血管壁形成血腫而穿刺失敗,并且影響內瘺的壽命。

肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺假性動脈瘤的發(fā)生率較橈動脈-頭靜脈吻合內瘺高,主要的原因是由于肱動脈血管較粗,尤其是側吻合時內瘺口徑較大,導致血液分流量明顯增加,靜脈壓力增高所致。其次,肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺血管的穿刺長度相對短小,很多時候無法進行繩梯式穿刺,只能相對頻繁的定點穿刺也是導致假性動脈瘤高發(fā)的原因。在臨床上,應盡量采取繩梯式穿刺,新舊穿刺點相隔最好不少于0.5 cm。若血管太短必須行定點穿刺者,可效仿紐扣眼穿刺技術,每次以相同的角度在同一穿刺點上進行穿刺,可減少對血管的損傷。再者,肱動脈壓力較大,透析結束患者壓迫止血的時間相對較前臂動靜脈內瘺者長,壓迫的力度相應增加,動脈血流對血管壁的作用力也相對增大。因此,在臨床工作中,透析護士要對患者進行內瘺維持的知識宣教,讓患者掌握自身內瘺的保護方法,能夠對其進行正確完善的自我管理,對延長肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺的使用周期,減少并發(fā)癥的發(fā)生,有非常正面的意義。

總之,肱動脈-肘正中靜脈吻合內瘺使用周期長,血流量好,并發(fā)癥少,對于老年、糖尿病以及部分自身血管條件欠佳的透析患者,是一種成功的選擇。

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