頸淺叢聯(lián)合頸椎橫突阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

張宜波，顏學(xué)軍

（1.淮安市楚州區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223200；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223002）

鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是骨科的常見(jiàn)手術(shù)，其麻醉可采用氣管插管（或喉罩）全麻、靜脈麻醉（不作氣管插管）、高位硬膜外和外周神經(jīng)阻滯。氣管插管全麻固然是安全有效的麻醉方法，但操作繁瑣花費(fèi)大；靜脈麻醉沒(méi)有建立人工氣道，安全得不到保障；高位硬膜外對(duì)穿刺技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中管理難度大；傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯是采用頸淺叢聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，雖然安全、經(jīng)濟(jì)，但由于部分病人頸短肥胖，肌間溝不易觸及，加上由于緊張等原因某些患者異感主訴不清，容易出現(xiàn)阻滯失敗。因此尋找一種定位簡(jiǎn)單、成功率高、并發(fā)癥少的阻滯方法具有重要的臨床意義。本文在穿刺技術(shù)方面做了一些改進(jìn)，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 資料與方法 選擇ASAⅠ-Ⅱ級(jí)的鎖骨骨折病人60例（內(nèi)側(cè)1/3骨折和外側(cè)2/3骨折各30例），男女不限，年齡18-65歲，體重50-80 kg，手術(shù)時(shí)間1-2 h。將內(nèi)側(cè)1/3和外側(cè)2/3骨折的病人隨機(jī)分配到A、B兩組，每組含內(nèi)側(cè)1/3骨折和外側(cè)2/3骨折各15例，A組采用頸淺叢聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，B組內(nèi)側(cè)1/3骨折采用頸淺叢聯(lián)合C5橫突神經(jīng)阻滯，外側(cè)2/3骨折采用頸淺叢聯(lián)合C6橫突神經(jīng)阻滯。

1.2 麻醉方法 所有病人術(shù)前30 min給予安定10 mg、阿托品0.5 mg肌注。A組病人取仰臥位、去枕、頭偏向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣相交處附近垂直皮膚穿刺，有落空感后針尖指向鎖骨回抽無(wú)血注射0.375%左旋布比卡因10 ml阻滯鎖骨上神經(jīng)，然后在胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣觸摸前、中斜角肌，在環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝相交處垂直皮膚穿刺略向腳側(cè)進(jìn)針，出現(xiàn)異感后回抽無(wú)血無(wú)腦脊液注射0.375%左旋布比卡因25 ml。B組病人頸淺叢阻滯同A組，內(nèi)側(cè)1/3骨折采用C5橫突神經(jīng)阻滯，具體方法如下：在乳突尖與鎖骨中點(diǎn)的連線上于環(huán)狀軟骨水平線觸摸C6橫突，于甲狀軟骨水平線觸摸C4橫突，C5橫突位于C4橫突與C6橫突之間，在C5橫突尖外側(cè)0.5 cm、頭側(cè)0.2 cm垂直皮膚穿刺略向內(nèi)側(cè)進(jìn)針直至橫突，稍提針，使針尖沿橫突向內(nèi)側(cè)滑行直至越過(guò)橫突尖有落空感，再邊提針邊向橫突滑動(dòng)使針尖重新落在橫突尖上，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后注射0.375%左布比卡因25 ml，稍按摩穿刺點(diǎn)，使藥物擴(kuò)散均勻，對(duì)于外側(cè)2/3骨折采用C6橫突神經(jīng)阻滯，具體方法同C5橫突神經(jīng)阻滯。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 阻滯效果分4級(jí)：1級(jí)為優(yōu)，病人無(wú)痛，安靜舒適；2級(jí)為良，病人有輕微痛感，給予2-4 ml氟芬合劑能夠順利手術(shù)；3級(jí)，病人有嚴(yán)重疼痛，需用氯胺酮靜脈輔助才能完成手術(shù)；4級(jí)基本無(wú)阻滯效果，需改氣管插管全麻完成手術(shù)。1級(jí)和2級(jí)為成功例數(shù)，3級(jí)和4級(jí)為失敗例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用兩個(gè)樣本率的卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組阻滯成功率為60.0%，B組阻滯成功率為83.3%，B組成功率明顯高于A組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩種阻滯方法麻醉效果比較（n=30，例）

3 討論

鎖骨屬于上肢骨，內(nèi)側(cè)通過(guò)胸骨端與胸骨的鎖切跡及第一肋軟骨上緣關(guān)節(jié)，外側(cè)通過(guò)肩峰端與肩胛骨的肩峰關(guān)節(jié)，與其相鄰或相關(guān)的肌肉、血管、組織、器官很多，神經(jīng)支配非常復(fù)雜。鎖骨表面的皮膚是由鎖骨上神經(jīng)支配，來(lái)自C3-4，為頸淺叢的一個(gè)分支，故行頸淺叢阻滯時(shí)向鎖骨側(cè)注藥即可阻滯該神經(jīng)，確保切皮無(wú)痛。鎖骨及其深層相關(guān)組織在內(nèi)側(cè)1/3和外側(cè)2/3的神經(jīng)支配是有差異的，內(nèi)側(cè)主要是來(lái)自C3-6，少許來(lái)自C7，而外側(cè)2/3主要是來(lái)自C3-8，甚至還有少許來(lái)自T1[1]，故對(duì)于鎖骨內(nèi)側(cè)1/3骨折本文采用C5橫突神經(jīng)阻滯，而對(duì)于鎖骨外側(cè)2/3骨折采用C6橫突神經(jīng)阻滯。C3-4前支是頸叢神經(jīng)的重要組成部分，C5-7前支組成臂叢神經(jīng)上、中干，它們出各自椎間孔后從椎動(dòng)靜脈后方向外延伸分別達(dá)各自橫突尖。為了取得最佳的阻滯效果，本文采取了“落空回位法”確保針尖在橫突尖部。頸叢和臂叢一直處于椎前筋膜及其延續(xù)的筋膜所形成的鞘內(nèi)[2]，造影提示40 ml溶液可將頸叢和臂叢完全浸潤(rùn)[3]。因此，應(yīng)用較大容量局麻藥進(jìn)行C5橫突阻滯時(shí)完全可以阻滯C3-7頸神經(jīng)前根，進(jìn)行C6橫突阻滯時(shí)完全可以阻滯C4-8頸神經(jīng)前根，這是進(jìn)行C5或C6橫突旁神經(jīng)阻滯的理論基礎(chǔ)。本研究應(yīng)用0.375%左布比卡因25 ml取得了較好的臨床療效，進(jìn)一步加大容量時(shí)阻滯范圍更廣，甚至可達(dá)T1神經(jīng)前根，但是局麻藥中毒、膈神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)阻滯、Horner綜合征等并發(fā)癥明顯增加。

本法定位簡(jiǎn)單，成功率高，無(wú)需尋找異感，減少了由于反復(fù)穿刺所致的組織損傷和神經(jīng)并發(fā)癥。由于阻滯部位較高且針尖抵至橫突尖注藥，基本杜絕氣胸、高位硬膜外阻滯和全脊麻的發(fā)生。但因?yàn)樗镁致樗幦萘枯^大，易致膈神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)阻滯、Horner綜合征。本實(shí)驗(yàn)在行C5橫突神經(jīng)阻滯時(shí)出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯一例，吸氧后緩解。在行C6橫突神經(jīng)阻滯時(shí)出現(xiàn)Horner綜合征兩例，未作特殊處理。

頸淺叢聯(lián)合C5（內(nèi)側(cè)1/3骨折）或C6（外側(cè)2/3骨折）橫突神經(jīng)阻滯具有定位簡(jiǎn)單、成功率高、并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推廣的鎖骨骨折手術(shù)的麻醉方法。

[1]柏樹(shù)令,應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:77-87.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑒.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1055-1056.

[3]Winnie AP.Interscalene brachial plexus block[J].Anesth Analg,1970,49:455-466.