依那普利、美托洛爾聯(lián)合治療慢性心力衰竭臨床探討

馬祿重

慢性心力衰竭(CHF)是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟疾病發(fā)展的一個終末結(jié)局，其發(fā)病率和病死率近年來逐年增高。2007年10月至2008年12月我院采用依那普利和美托洛爾治療慢性CHF 59例取得良好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組CHF患者59例，其中男35例，女24例，年齡49～78(62.5±11.5)歲?；A(chǔ)疾病:高血壓病29例、冠心病17例、風(fēng)心病5例、擴張型心肌病4例、肥厚性心肌病4例。心功能按美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA分級):Ⅱ級10例、Ⅲ級36例、Ⅳ級13例，病程9個月-18年。

1.2 方法 確診后首先給予常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)治療，包括控制病因誘因，休息、限鈉、平衡電解質(zhì)、營養(yǎng)心肌以及強心利尿擴血管等治療，使心力衰竭得到初步穩(wěn)定后，加用依那普利5～10 mg，2次/d，口服;美托洛爾(商品名倍他樂克)6.25 mg，2次/d，用藥2周，若無任何不適，逐漸將劑量遞增至25～75 mg/d，分2次服用，12周為一療程。

1.3 觀察指標及隨訪 所有患者均隨訪1年，每1個月隨訪1次，記錄不良反應(yīng);做心電圖，記錄心率、血壓、臨床癥狀及體征;每6個月做超聲心動圖，測量左室射血分數(shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)等。

1.4 療效評定標準 根據(jù)治療前后NYHA心功能分級標準:(1)顯效:心功能改善2級以上或達到心功能I級，癥狀、體征基本消失。(2)有效:心功能改善1級或未達到心功能I級，癥狀、體征有所改善。(3)無效:達不到以上標準。

2 結(jié)果

2.1 本組慢性心力衰竭患者治療前后臨床指標變化比較，見表1。

表1 CHF患者治療前后臨床指標變化比較(±s)

表1 CHF患者治療前后臨床指標變化比較(±s)

注:與治療前比較*P＜0.05，△P＜0.01

LVEF LVDd(mm) 心率(次/mm) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg)治療前0.37±0.04 30±51 85±5.5 142±34.5 89.6±19.8治療后 0.50±0.05△ 60.8±50* 70.5±6.9*129 ±22.5 73.5±21.6

2.2 本組治療后臨床療效 顯效25例，有效28例，無效6例，總有效率89.83%。

2.3 不良反應(yīng) 本組3例應(yīng)用依那普利后出現(xiàn)干咳，上腹部不適1例，皮疹1例，經(jīng)繼續(xù)應(yīng)用后消失，未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

慢性心力衰竭發(fā)病率近年來逐年增高，資料顯示，在50～59歲的人群中，CHF的發(fā)生率為1.0%，以后年齡增長10歲，CHF的發(fā)生率就會增加1倍［1］，在CHF的發(fā)展進程中，常伴有內(nèi)源性交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，CHF患者血中去甲腎上腺素、血管緊張素及醛固酮水平較正常人升高，且升高的程度與CHF的嚴重程度成正相關(guān)。CHF患者常有血管內(nèi)皮素(NE)增加，水鈉潴留，心室重構(gòu)，外周血管收縮，心率加快，心肌耗氧量增加，β受體下調(diào)。這些病理因素又相互作用，使CHF的發(fā)展成為惡性循環(huán)。因此，CHF的治療措施不能僅局限于糾正血流動力學(xué)的紊亂，也必須注重干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的異常。ACEI的使用，阻斷血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ(AngⅡ)及抑制酉奎固酮的生成，擴張小動靜脈，減輕心臟前后負荷，減少心肌損害，逆轉(zhuǎn)心肌重塑，減緩心衰進程，延長患者壽命［2］。依那普利是ACEI制劑，可抑制RAAS系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)生成減少，緩激肽水平提高，增強舒血管效應(yīng)，使小動脈和靜脈擴張，外周血管阻力下降，鈉水潴留減少，減輕心臟前后負荷。改善心臟收縮功能，從而阻斷心衰惡性循環(huán)［3］。β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，減慢心率，上調(diào)已下降的β受體密度，恢復(fù)正常功能性β受體反射，防止兒茶酚胺對心肌的毒性。減少心肌耗氧和能量消耗，防止細胞內(nèi)鈣超載，改善心肌缺血和心臟舒張功能，同時增加心肌電穩(wěn)定性抗心律失常，降低猝死率。最終達到逆轉(zhuǎn)心室肥大，減少心肌細胞凋亡，延緩或阻止心室重塑。兩藥治療CHF雖作用機制不同，但都是針對CHF發(fā)生發(fā)展機制進行干預(yù)，因此可產(chǎn)生疊加效應(yīng)和協(xié)同作用。對CHF患者，采用ACEI依那普利與β-受體阻滯劑美托洛爾聯(lián)合治療對患者心功能改善、防治心室重塑、降低心衰患者住院率和病死率效果更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Ho KK，Anderson KM，Kannel WB．Survial after the onset of congestive heart failure in framingham heart study subjects．Circulation，1993，88:107-115．

［2］傅金木，王梅，F(xiàn)U Jin-mu，等．卡維地洛聯(lián)合洛汀新治療充血性心力衰竭的療效觀察．西部醫(yī)學(xué)，2007，(04):566-567．

［3］吳鏡，王偉，劉漢雄，等．依貝沙坦與依那普利治療輕中度高血壓療效比較．西部醫(yī)學(xué)，2003，1(2):112.