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    清瘟敗毒飲治療膿毒癥臨床療效及對(duì)部分血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響*

    2010-08-27 05:58:12冷建春王衛(wèi)星李永新指導(dǎo)陳紹宏
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2010年9期
    關(guān)鍵詞:血清療效

    冷建春 王衛(wèi)星 李永新 李 軍 指導(dǎo) 陳紹宏

    清瘟敗毒飲治療膿毒癥臨床療效及對(duì)部分血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響*

    冷建春1王衛(wèi)星1李永新2李 軍2指導(dǎo) 陳紹宏1

    目的觀察中藥清瘟敗毒飲對(duì)膿毒癥 (氣營(yíng)兩燔證)的臨床療效以及對(duì)部分血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響。方法將38例膿毒癥患者隨機(jī)分為西醫(yī)常規(guī)治療加清瘟敗毒飲組(治療組)18例與西醫(yī)常規(guī)治療組(對(duì)照組)20例,療程7d;分別比較治療前后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分以及治療后外周靜脈血IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α水平的變化。結(jié)果兩組總療效相近,治療組臨床控制率高于對(duì)照組;治療后兩組患者中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評(píng)分均明顯下降,IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α水平均降低,而治療組降幅大于對(duì)照組。結(jié)論清瘟敗毒飲能提高膿毒癥的療效,有抑制早期膿毒癥患者過(guò)度免疫應(yīng)答、減少過(guò)度免疫應(yīng)答對(duì)機(jī)體自身的損害方面的作用。

    膿毒癥 免疫調(diào)節(jié) 清瘟敗毒飲

    1成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(成都610072)

    2成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生(成都610072)

    *成都中醫(yī)藥大學(xué)科技發(fā)展基金重點(diǎn)項(xiàng)目(No.ZRZD200506)

    膿毒癥 (Sepsis)及其引起的多臟器功能障礙綜合征(MODS)是感染性疾病住院患者最主要的致死原因之一。雖然近年來(lái)對(duì)于膿毒癥及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和治療研究取得了一定進(jìn)展,但膿毒癥的病死率仍然居高不下。我院急診科在膿毒癥的氣營(yíng)兩燔證階段應(yīng)用清瘟敗毒飲治療,取得較好療效,并發(fā)現(xiàn)該中西醫(yī)結(jié)合治療方法對(duì)患者的部分血清免疫學(xué)指標(biāo)有調(diào)節(jié)影響作用?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 將2008年1月-2009年12月間我院收治的符合膿毒癥新診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的患者38例隨機(jī)分為治療組18例與對(duì)照組20例。排除中醫(yī)辨證不屬氣營(yíng)兩燔證、中藥過(guò)敏、精神疾病、妊娠期或哺乳期婦女、有慢性臟器功能不全、重度貧血或有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。兩組患者的年齡、性別以及原發(fā)疾病經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性。

    1.2 治療方法 兩組患者的西醫(yī)治療方法參照《2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南》[2]和衛(wèi)生部制定的《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定,具體包括:(1)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素;(2)積極補(bǔ)充血容量、維持電解質(zhì)和酸堿平衡、補(bǔ)充各種維生素;(3)積極治療原發(fā)病;(4)根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)器官功能支持;(5)氧療;(6)重癥監(jiān)護(hù)。在此基礎(chǔ)上,治療組加服清瘟敗毒飲(石膏30g,生地黃15g,黃連 10g,水牛角 30g,梔子 15g,黃芩 15g,知母 15g,赤芍30g,桔梗 15g,玄參 30g,丹皮 10g,連翹 15g,竹葉 15g,甘草10g。由我院藥劑科煎藥房用煎藥機(jī)統(tǒng)一煎制、分包,每包100mL)口服或鼻飼,每次100mL,每日3次,于入院后3h以內(nèi)給藥。兩組均治療7d后評(píng)價(jià)療效。

    1.3 觀察項(xiàng)目 觀察患者的神志狀態(tài)、體溫、肌膚出血點(diǎn)或瘀斑、煩躁、面紅、腹痛、口渴、便秘、汗出、舌質(zhì)舌苔及脈象等中醫(yī)證候變化情況,并應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分評(píng)價(jià)患者治療前后血壓、體溫、心率、呼吸頻率、神志狀況、血液相關(guān)檢測(cè)檢測(cè)指標(biāo)(血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥⒀堑?的變化情況,測(cè)定兩組患者治療前和治療7d后靜脈血清IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α的水平(值)。

    1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效的評(píng)定采用尼莫地平評(píng)分法,具體參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(1993年)擬定。臨床控制:療效指數(shù)90% ~100%。顯效:療效指數(shù)70% ~90%。有效:療效指數(shù)30% ~70%。無(wú)效:療效指數(shù) <30%。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,采用 t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示兩組總有效率相近(P>0.05),考慮與樣本量偏小有關(guān)。治療組臨床控制率高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組無(wú)效病例均為死亡病例,死因均為MODS。

    表1 兩組臨床療效比較(n)

    2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組積分明顯下降(P<0.05),而治療組下降幅度更為顯著(P < 0.05)。

    表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

    表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

    與本組治療前比較,*P <0.05。下同

    n組別治療組對(duì)照組18 20治療前18.67 ±2.93 18.05 ±2.96治療后10.39 ±1.33*△13.15 ±1.95*

    2.3 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療后兩組患者的評(píng)分均明顯下降(P <0.05或0.01),而治療組下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。

    表3 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較(分,±s)

    表3 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較(分,±s)

    n組別治療組對(duì)照組18 20治療前21.35 ±3.84 19.89 ±2.76治療后8.5 ± 2.06*△13.0 ± 3.41*

    2.4 兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表4。治療后兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)水平均下降(P<0.05或0.01),而治療組IgA、CRP、TNF-α下降幅度大于對(duì)照組(P< 0.05)。

    表4 兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)比較(±s)

    表4 兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)比較(±s)

    C3組別治療組(n=18)對(duì)照組(n=20)治療前治療后治療前治療后IgG(g/L)25.73±8.29 23.47±6.21 27.35±5.01 25.44±5.29 IgA(g/L)4.21±3.21 3.58±4.42*△4.50±2.75 4.56±3.37 IgM(g/L)10.75±2.43 11.59±1.76 13.73±1.19 13.86±0.74(g/L)1.77±0.14 1.22±0.20*1.73±0.17 1.45±0.15*CRP(mg/L)135.80±30.20 7.61±1.15**△115.80±27.68 6.21±3.40**TNF-α(pg/L)101.11±18.00 50.89±12.48**△99.35±24.67 77.53±23.33*

    3 討論

    膿毒癥是由感染導(dǎo)致的全身急性炎癥反應(yīng)綜合征,是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是危重患者重要的死亡原因。過(guò)去曾認(rèn)為膿毒癥是一種失控的、持久的炎癥反應(yīng),是炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致患者死亡,應(yīng)用大量抗炎措施治療膿毒癥,包括促炎性細(xì)胞因子抗體和抗內(nèi)毒素治療等。雖然在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得了一定的療效,但是臨床應(yīng)用并沒(méi)有收到預(yù)期的效果。近來(lái)研究表明,在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中,機(jī)體的免疫功能紊亂起著重要作用[3-4]。在膿毒癥的發(fā)病過(guò)程中,早期由于大量的炎癥因子釋放刺激,導(dǎo)致機(jī)體免疫處于免疫激活狀態(tài),后期由于免疫物質(zhì)大量消耗、大量淋巴細(xì)胞的凋亡,機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài),研究顯示,在膿毒癥的初始階段,膿毒癥以大量分泌炎性介質(zhì)為主要特征;隨著膿毒癥的進(jìn)展,機(jī)體可能經(jīng)歷了一個(gè)免疫抑制階段[5],表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的增殖能力下降、呈現(xiàn)以Ⅱ型輔助性T細(xì)胞 (Th2)反應(yīng)為主的免疫反應(yīng)和大量淋巴細(xì)胞的凋亡等,從而機(jī)體對(duì)病原體的易感性明顯增加。本觀察顯示,早期膿毒癥(氣營(yíng)兩燔)患者的血清IgG、IgA、IgM、C3、CRP水平均顯著升高,說(shuō)明此時(shí)患者機(jī)體由于大量的炎癥因子釋放刺激,導(dǎo)致機(jī)體免疫處于免疫激活狀態(tài),結(jié)果與膿毒癥的免疫學(xué)紊亂特征基本一致。

    膿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)“外感熱病”范疇,患者可出現(xiàn)發(fā)熱面赤、煩躁、肌膚出血點(diǎn)或瘀斑、神志異常、口渴、便秘、舌紅、脈數(shù)等氣營(yíng)兩燔證候。清瘟敗毒飲是治療氣營(yíng)兩燔癥的代表方。本觀察顯示,與對(duì)照組比較,應(yīng)用清瘟敗毒飲的中西醫(yī)結(jié)合治療組患者的治療組臨床控制率優(yōu)于對(duì)照組,中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評(píng)分的下降也優(yōu)于對(duì)照組,治療后中西醫(yī)結(jié)合治療組的血清 IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α水平下降幅度亦優(yōu)于對(duì)照組,顯示在膿毒癥的氣營(yíng)兩燔證階段,應(yīng)用清瘟敗毒飲中西醫(yī)結(jié)合治療能進(jìn)一步提高臨床療效,這可能與其減輕膿毒癥早期的過(guò)度炎性反應(yīng)[6]、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,從而減輕由此對(duì)機(jī)體的損害作用有關(guān),值得今后深入研究。

    [1]姚詠明,盛志勇,林洪遠(yuǎn),等.膿毒癥定義及診斷的新認(rèn)識(shí)[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(6):321.

    [2]吳彩軍,劉朝霞,劉禹賡,等.2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2008,22(1):52-60.

    [3]姚詠明.免疫功能紊亂在膿毒癥發(fā)病中的作用及意義[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(3):138-141.

    [4]Oberholzer A,Oberholzer C,Moldawer L L,et al.Sepsis syndromes:understanding the role of innate and acquired immunity[J].Shock,2001,16:83 - 96.

    [5]冷建春,王衛(wèi)星,李巧林等.清瘟敗毒飲治療膿毒癥療效觀察及對(duì)細(xì)胞因子的影響 [J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2009,16(6):11 -13.

    R631

    B

    1004-745X(2010)09-1483-02

    2010-02-23)

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