米非司酮聯(lián)合依沙吖啶用于瘢痕子宮中孕引產(chǎn)

羅玉平

江西省樂安縣婦幼保健院，江西 樂安 344300

目前剖宮產(chǎn)率逐漸上升，術后再次妊娠的中期引產(chǎn)率也相應增加，采用有效、安全的方法終止合并瘢痕子宮的中期妊娠，避免子宮破裂、宮頸裂傷和排胎大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，是我們醫(yī)護人員所面臨的重大課題。近年來我們對瘢痕子宮中孕引產(chǎn)者50例，采用兩種不同方法引產(chǎn)，并加以比較，總結經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2008年8月自愿到樂安縣婦幼保健院要求終止妊娠的瘢痕子宮患者50例，均為第一次行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術后至本次妊娠，時間最短為1年，最長為5年，孕周16～27周，患者年齡20～37歲，平均28.3歲。所有孕婦均無依沙吖啶、米非司酮使用禁忌證。

1.2 方法 引產(chǎn)前詳細詢問病史，均無不良手術史，全面體檢，查血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，凝血六項，心電圖，B超了解胎兒和胎盤等情況。50例患者隨機分為兩組：對照組25例，入院當日行依沙吖啶100mg羊膜腔注射引產(chǎn)。試驗組25例，入院當日行依沙吖啶100mg羊膜腔注射，并空腹口服米非司酮75mg，第二天晨再空腹口服米非司酮75mg。用藥后嚴密觀察宮縮發(fā)動和胎兒胎盤排出情況及用藥不良反應，排胎后用彎盤和可稱重血墊收集陰道出血量，有胎盤胎膜殘留者需行清宮術。

1.3 觀察指標 （1）宮縮發(fā)動時間：為第一次用藥至宮縮出現(xiàn)的時間。（2）排胎時間：為宮縮發(fā)動至胎盤娩出時間。（3）引產(chǎn)成功率（第一次用藥后72h未排胎為引產(chǎn)失?。?。（4）陰道出血量：胎兒排出后24h內陰道的出血量。（5）胎盤胎膜殘留率。（6）引產(chǎn)并發(fā)癥：瘢痕子宮破裂，宮頸裂傷。（7）用藥不良反應：惡心，嘔吐，發(fā)熱，宮縮過強等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行。率的比較用χ2檢驗，均數(shù)的比較用t檢驗。

2 結果

2.1 引產(chǎn)效果 試驗組組用藥后宮縮發(fā)動時間與對照組比較明顯縮短，對照組排胎時間明顯比試驗組延長且胎盤胎膜殘留率高。對照組有2例引產(chǎn)失敗，試驗組全部成功，但無統(tǒng)計學意義。陰道出血量兩組比較無統(tǒng)計學意義。見表1

表1 兩組資料比較

2.2 引產(chǎn)不良反應和并發(fā)癥 對照組宮頸裂傷5例，試驗組無宮頸裂傷，χ2檢驗顯示差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組有3例出現(xiàn)發(fā)熱38.5以下，無須處理，試驗組有4例服米非司酮后出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，無需特殊處理。

3 討論

依沙吖啶自20世紀60年代后成為中孕引產(chǎn)的主要藥物，通過引起子宮收縮，殺死胎兒，胎盤組織變性壞死等機制達到引產(chǎn)效果[1]。中期妊娠宮頸不成熟，致宮縮與宮頸擴張不同步，宮頸擴張的潛伏期延長[2]。子宮下段剖宮產(chǎn)術后的瘢痕組織增加了宮頸的擴張難度，持續(xù)強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可致宮縮乏力，產(chǎn)程延長，胎兒及附屬物經(jīng)未充分擴張的宮頸強行排出，可造成子宮下段瘢痕破裂或宮頸撕裂。胎盤胎膜殘留率高是依沙吖啶引產(chǎn)的主要缺點，導致引產(chǎn)后清宮幾率相應增加，清宮術又可增加宮頸瘢痕處破裂出血的危險。我們的研究表明：單純依沙吖啶引產(chǎn)的宮縮發(fā)動時間和排胎時間長，胎盤胎膜殘留率達75%。雖無瘢痕子宮破裂，但宮頸裂傷有5例，占20%。

米非司酮為受體水平的抗孕激素藥物，在體內與孕酮競爭受體，干擾孕酮對妊娠的支持，還可作用于子宮內膜受體，引起蛻膜組織變性，發(fā)生內源性前列腺素的釋放，促進宮頸的軟化，誘發(fā)并加強宮縮，米非司酮口服吸收效果好，1h在血液中達高峰，48h光鏡下可見宮頸組織膠原纖維降解而發(fā)生溶解[3]，發(fā)生類似足月臨產(chǎn)的宮頸擴張時PG作用所見到的宮頸組織學變化。引產(chǎn)發(fā)動多在24～36h[4]。同時使蛻膜組織及絨毛組織大片完整排出，減少胎盤胎膜殘留。筆者應用依沙吖啶羊膜腔注射同時口服米非司酮，從而使宮縮與宮頸擴張相互協(xié)調，使宮縮發(fā)動時間提前，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義。排胎時間明顯縮短，引產(chǎn)成功率提高，胎盤胎膜殘留率降低，無宮頸裂傷，與對照組相比差異顯著?？梢妰烧呗?lián)合應用有協(xié)同作用，可防止未成熟宮頸在強烈持久的宮縮作用下，強行排出胎兒及附屬物，導致宮頸裂傷和瘢痕破裂的風險。此種引產(chǎn)方法安全有效、痛苦小，是一種比較理想的引產(chǎn)方法。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶引產(chǎn)使宮縮與宮頸軟化擴張相互協(xié)調，明顯縮短排胎時間，引產(chǎn)成功率高、副作用小，為安全有效的瘢痕子宮中孕引產(chǎn)方法。米非司酮聯(lián)合依沙吖啶使宮縮發(fā)動時間提前，可縮短住院時間，藥物不良反應小，用藥方便。

[1]曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002．

[2]郝翠云，孫美珍．米非司酮與利凡諾聯(lián)合應用于中孕引產(chǎn)效果觀察[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1998，14：309－310．

[3]翁梨駒，焦亞婭，唐小奈．米非司酮配伍前列腺素終止早孕的子宮組織學變化[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30：522－525．