缺血性腦卒中 OCSP分型與神經(jīng)影像學(xué)及腦血管改變之間的關(guān)系

朱明勤, 徐琳琳, 馮加純

目前基于缺血性卒中的分型方法很多,主要有病因?qū)W分型、癥狀學(xué)分型、影像學(xué)分型 3大類。對(duì)患者進(jìn)行正確的分型對(duì)于指導(dǎo)下一步治療以及判斷預(yù)后有非常重要的價(jià)值。DSA檢查是目前國(guó)際比較公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn),它可以直接顯示血管狹窄或閉塞的部位以及程度,但由于是有創(chuàng)性檢查,有一定的風(fēng)險(xiǎn),價(jià)格比較昂貴,臨床的應(yīng)用率并不高。其他分型方法診斷的準(zhǔn)確性如何?各種分型方法之間的相關(guān)性又如何呢?本文就目前國(guó)際上比較公認(rèn)的幾種分型方法和它們之間的關(guān)系進(jìn)行研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 2004年 6月 ～2008年 11月間因缺血性腦血管病住院行 DSA檢查的患者共 227例。年齡范圍為35～75歲(平均值 56.35±3.62歲),男性 177例,女 50例。

1.2 按癥狀分型方法 牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(Oxfordshire Community stroke projec,t OCSP)分型是Bamford等[1]提出的臨床分型方法,以腦卒中所致的臨床表現(xiàn)為依據(jù),將急性缺血性腦卒中分為 4個(gè)型:(1)完全前循環(huán)梗死(TACI);(2)部分前循環(huán)梗死(PACI);(3)后循環(huán)梗死(POCI);(4)腔隙性梗死(LACI)。

1.3 影像學(xué)分類[2,3](1)前循環(huán)皮質(zhì)梗死或紋狀體囊區(qū)梗死(CO);(2)低灌流梗死,包括半卵圓中心梗死和交界區(qū)梗死(LFI);(3)深穿枝區(qū)直徑小于 2cm的皮質(zhì)下小梗死(SSI);(4)除 SSI以外的后循環(huán)梗死(PCI)。

1.4 OCSP分型與 DSA一致性標(biāo)準(zhǔn) (1)TACI得到 DSA證實(shí):發(fā)現(xiàn) MCA主干或 ICA閉塞,同時(shí)后循環(huán)的血管正?；螂m異常但與臨床和神經(jīng)影像學(xué)不對(duì)應(yīng);(2)PACI得到 DSA證實(shí):發(fā)現(xiàn) MCA分支閉塞、ACA閉塞,或在未見(jiàn)大血管主干閉塞同時(shí),發(fā)現(xiàn)有較嚴(yán)重的血管狹窄,同時(shí)后循環(huán)的血管正?；螂m異常但與臨床和神經(jīng)影像學(xué)不對(duì)應(yīng);(3)LACI得到 DSA證實(shí):未發(fā)現(xiàn)前后循環(huán)的大血管狹窄和阻塞;(4)POCI得到 DSA證實(shí):發(fā)現(xiàn)有椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管的狹窄和閉塞,同時(shí)前循環(huán)的血管正?；螂m異常但與臨床和神經(jīng)影像學(xué)不對(duì)應(yīng)。

1.5 OCSP與影像學(xué)分類一致性標(biāo)準(zhǔn) (1)TACI得到影像學(xué)證實(shí):前循環(huán)皮質(zhì)梗死或紋狀體囊區(qū)死(CO);(2)PACI得到影像學(xué)證實(shí):前循環(huán)皮質(zhì)梗死或紋狀體囊區(qū)梗死(CO)或低灌流梗死,包括半卵圓中心梗死和交界區(qū)梗死(LFI);(3)LACI得到影像學(xué)證實(shí):深穿枝區(qū)直徑小于 2cm的皮質(zhì)下小梗死(SSI);(4)POCI得到影像學(xué)證實(shí):除 SSI以外的后循環(huán)梗死(PCI)。

1.6 數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 連續(xù)變量統(tǒng)計(jì)描述采用平均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差±s),組間頻數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),所有統(tǒng)計(jì)分析采用 SAS統(tǒng)計(jì)軟件完成,顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)是 P＜0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))。

2 結(jié) 果

2.1 OCSP各型的構(gòu)成 227例患者中部分前循環(huán)梗死型(PACI)107例占 47%;后循環(huán)梗死型(POCI)70例占 31%;完全前循環(huán)梗死型(TACI)29例占 13%;腔隙性梗死型(LACI)21例占 9%。各亞型之間的性別及年齡差異 P=0.98＞0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明 OCSP各型在年齡和性別構(gòu)成方面無(wú)顯著性差異。

2.2 OCSP各型在影像及血管改變的構(gòu)成 完全前循環(huán)梗死(TACI)中,屬于皮質(zhì)下梗死(CO)的占 62.07%;部分前循環(huán)梗死(PACI)中屬于低灌流區(qū) LFI和皮質(zhì)下(CO)分別占 47.66%、29.21%;腔隙性梗死型(LACI)屬于皮質(zhì)下小梗死(SSI)的占61.90%。后循環(huán)梗死型(POCI)屬于后循環(huán)梗死(PCI)的占 52.86%(見(jiàn)表1)。

完全前循環(huán)梗死(TACI)中病變位于頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的占 58.62%;部分前循環(huán)梗死(PACI)中血管改變位于頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)和大腦中動(dòng)脈(MCA)的分別為 40.19%和 43.93%;腔隙性梗死(LACI)中各個(gè)血管病變的比例相接近;后循環(huán)梗死(POCI)中屬于椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈(VA+BA)的占 58.57%。我們用卡方檢驗(yàn)比較 PACI+TACI,POCI組在 ICA+MCA,和 VA+BA之間的構(gòu)成 P=0.0001＜0.05各組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

2.3 OCSP各型與影像學(xué)及血管病變敏感性,特異性及一致性 OCSP分型預(yù)測(cè)前循環(huán)病變部位的一致性為 77.97%,敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 84.68%、69.90%、77.20%、79.12%。OCSP分型預(yù)測(cè) LACI病變部位的一致性為 79.30%,敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為25.00%、95.43%、61.90%、81.68%。OCSP分型預(yù)測(cè)后循環(huán)病變部位的一致性為 79.30%,敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別 72.55%、81.25%、52.85%、91.08%。OCSP分型能夠較好的預(yù)測(cè)前后循環(huán)血管病變的部位。診斷前循血病變的一致性為78.41%,敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 80.85%、74.41%、83.82、70.33%。 OCSP分型診斷后循環(huán)血管病變的一致性為 71.81%,敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 74.55%、80.79%、77.35%、58.57%。

表1 OCSP各型在 CT/MRI上病變部位的構(gòu)成

表2 OCSP各型經(jīng)DSA血管病變部位的分布

3 討 論

3.1 存在顱內(nèi)大血管狹窄的人群中 OCSP各亞型的構(gòu)成情況 國(guó)內(nèi)外以往的研究均顯示 LACI為所占比例最多的亞型,POCI最少[4,5]。而本研究顯示:部分前循環(huán)梗死型(PACI)所占比例最大占47%;提示存在顱內(nèi)大血管狹窄的人群最常發(fā)生的卒中是部分前循環(huán)梗死,其次是后循環(huán)梗死。這就為存在顱內(nèi)外血管狹窄人群的卒中的診斷和治療提出了新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

3.2 OCSP與影像學(xué)病變部位一致性的評(píng)價(jià)隨著超早期溶栓技術(shù)的成熟,OCSP分型越來(lái)越多的被應(yīng)用于評(píng)價(jià)擬進(jìn)行超早期溶栓的患者。OCSP分型與早期影像學(xué)改變的一致性問(wèn)題越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[6,7]。結(jié)果表明除腔隙性梗死外,其余各型與 CT病變部位的符合率較好,這對(duì)于指導(dǎo)超早期溶栓有重要的臨床意義。除 LACI外,其他各型預(yù)測(cè)影像學(xué)相應(yīng)病變位置的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值在 71%～96%之間。影響 OCSP分型與影像學(xué)病變一致性的因素有多種,而神經(jīng)體征的變動(dòng)及評(píng)價(jià)時(shí)間是主要的影響因素。腦梗死早期的癥狀體征不穩(wěn)定,個(gè)人的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和技能水平也使檢出的癥狀和體征有差異。因此,臨床醫(yī)生在單純根據(jù)臨床表現(xiàn)制定治療方案時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。

3.3 OCSP各型和血管病變的一致性評(píng)價(jià)2007年一項(xiàng)亞洲南部的流行病學(xué)調(diào)查表明[8],OCSP各亞型大血管病變的發(fā)生率分別為 TACI型占79%;PACI型占 47%;POCI型占 65%;LACI型占44%。OCSP分型中,TACI和 PACI及 POCI亞型與腦動(dòng)脈血管狹窄有密切的關(guān)系,能夠提示動(dòng)脈血管狹窄的存在及程度[9]。血管狹窄的部位和 OCSP分型一致性較好[10]。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。表2示完全前循環(huán)梗死(TACI)中病變位于頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的占 58.62%;部分前循環(huán)梗死(PACI)中血管改變位于頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)和大腦中動(dòng)脈(MCA)的分別為 40.19%和 43.93%;腔隙性梗死(LACI)中各個(gè)血管病變的比例相接近;后循環(huán)梗死(POCI)中屬于椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈(VA+BA)的占 58.57%。腦損傷的程度和損傷的部位以及局部血管的分部和血管的狀態(tài)密切相關(guān)。再通閉塞的腦血管是獲得良好溶栓效果的基礎(chǔ),提高血管再通率是改善 ICA或MCA主干閉塞療效的一個(gè)關(guān)鍵[11]。分水嶺腦梗死約占全部腦梗死患者的 10%。盡管 CWI的病因不甚明確,但 CWI的發(fā)生與顱內(nèi)、外大血管的狹窄密切相關(guān)[12,13]。動(dòng)脈粥樣硬化性 ICA/MCA狹窄、閉塞性病變引起腦梗死的可能機(jī)制包括:血栓形成導(dǎo)致完全閉塞、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、血流動(dòng)力學(xué)改變或這些因素的聯(lián)合作用[14,15]。OCSP分型能夠較好的預(yù)測(cè)前后循環(huán)血管病變部位。這對(duì)于指導(dǎo)臨床工作有很重要的意義。在腦梗死急性期影像學(xué)改變的陽(yáng)性率低,而 OCSP分型可以不借助任何輔助檢查對(duì)急性期患者進(jìn)行分型,為臨床診斷和治療提供依據(jù)。尤其是在基層醫(yī)院,各種檢查設(shè)備不全面,OCSP分型能夠?yàn)獒t(yī)生提供第一手的資料。然而,我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn),有數(shù)例患者存在多根大血管的狹窄,我們把能解釋此次發(fā)病的血管病變定為責(zé)任血管,這種分型顯然會(huì)對(duì)研究的結(jié)果造成一定的偏倚。本研究的樣本量少,是回顧性研究,原始資料上對(duì)大血管狹窄部位的記載不夠精確和細(xì)致。本研究的結(jié)果需要更大的樣本和更細(xì)致深入的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

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