肝移植術(shù)后肝功能動(dòng)態(tài)變化規(guī)律及其臨床意義

潘優(yōu)敏，吳建平，冉 艷

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院輸血科，浙江 杭州 310003)

器官移植是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一大進(jìn)展，器官移植手術(shù)日益成熟，肝臟移植是臨床治療終末期肝病最有效的方法。肝臟移植后供肝由于排斥反應(yīng)，供肝缺血和再灌注等原因而造成不同程度的損傷[1]，因此移植術(shù)后肝臟功能監(jiān)測及護(hù)理也是肝移植成功與否的關(guān)鍵因素。本研究根據(jù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后40d內(nèi)肝功能的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，判斷各項(xiàng)肝功能指標(biāo)的恢復(fù)時(shí)間，為臨床治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 2004年1月至2006年4月在我院接受肝移植的患者136例。其中男性109例，年齡32～56歲，平均 44歲；女性 27例，年齡 36～54，平均 46歲。術(shù)前原發(fā)病為肝硬化患者62例、原發(fā)性肝癌患者41例、慢性重型肝炎患者26例，乙肝肝硬化并發(fā)肝癌患者5例、酒精性肝硬化患者2例。

1.2 標(biāo)本采集和處理 分別在136例行肝移植手術(shù)的患者術(shù)前，術(shù)中 1、2、3、4、5h 和術(shù)后 2、5、10、20、30、40d 各時(shí)間段采靜脈血 2ml，4000r/min 離心6min取血清用于各項(xiàng)肝功能指標(biāo)的檢測，各項(xiàng)指標(biāo)在取血后2h內(nèi)測定完畢。采血方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采血前每位患者均已簽知情同意書。

1.3 檢測方法 所有項(xiàng)目均在日立7600全自動(dòng)生化分析儀上測定。ALT、AST、ALP和ChE采用速率法測定；TBA采用循環(huán)酶法測定；TBIL，DBIL采用膽紅素氧化酶法(BOD)測定。 ALT、AST、ALP、ChE和TBA試劑由上海申索佑福公司生產(chǎn)，TBIL和DBIL試劑由寧波亞太公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Microsoft Office Excel 2003系統(tǒng)軟件對(duì)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各時(shí)間段各指標(biāo)的均值，標(biāo)準(zhǔn)差和變化曲線進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 表1的結(jié)果表明136例肝移植受者ALT、AST在兩個(gè)月內(nèi)呈單峰變化，術(shù)中驟高，術(shù)后一周迅速降低，術(shù)后10d左右降低至正常值附近； TBA、TBIL、DBIL術(shù)后40d內(nèi)逐漸下降至正常值附近；膽堿脂酶在術(shù)中變化不明顯，維持在較低水平，術(shù)后第二天隨著肝臟合成功能的恢復(fù)而逐漸上升，在40d上升到正常值范圍下限。

2.2 由表1、表2和表3可以看出原發(fā)病為肝硬化和原發(fā)性肝癌患者的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)變化規(guī)律與136例肝移植手術(shù)病人變化規(guī)律基本相同。

2.3 表4結(jié)果與前3個(gè)表格相比我們發(fā)現(xiàn)原發(fā)病為慢性重型肝炎患者的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)在肝移植術(shù)后恢復(fù)至正常的時(shí)間比原發(fā)病為肝硬化和原發(fā)性肝癌患者長。

2.4 圖1至圖6能夠直觀的看出，慢性重型肝炎患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)的均值在肝移植術(shù)后恢復(fù)至正常所需的時(shí)間比原發(fā)癌為肝硬化和原發(fā)性肝癌肝移植手術(shù)病人較長。

表1 136例肝移植病人各項(xiàng)肝功能指標(biāo)(x±s)

表2 62例原發(fā)病為肝硬化的肝移植病人各項(xiàng)肝功能指標(biāo)(x±s)

表3 41例原發(fā)病為原發(fā)性肝癌的肝移植病人各項(xiàng)肝功能指標(biāo)(x±s)

表4 26例原發(fā)病為慢性重型肝炎的肝移植病人各項(xiàng)肝功能指標(biāo)(x±s)

3 討論

圖1 136例肝移植受者肝功能指標(biāo)變化趨勢

圖2 136例肝移植受者肝功能指標(biāo)變化趨勢

圖3 136例肝移植受者肝功能指標(biāo)變化趨勢

圖4 26例慢重肝患者肝功能指標(biāo)變化趨勢

圖5 26例慢重肝患者肝功能指標(biāo)變化趨勢

圖6 26例慢重肝患者肝功能指標(biāo)變化趨勢

肝臟是人體內(nèi)最大的多功能實(shí)質(zhì)性器官，其功能達(dá)1500多種，它幾乎參與體內(nèi)所有物質(zhì)的代謝。由于膽堿脂酶活性變化可敏感地反映肝臟的合成代謝功能以及肝臟的儲(chǔ)備功能，當(dāng)肝臟受損尤其是肝實(shí)質(zhì)病變時(shí)，ChE活力下降，是肝臟病變后唯一下降的酶[2]，ALT、AST是反映肝臟損傷的敏感指標(biāo)，無論是肝細(xì)胞通透性增高還是肝細(xì)胞壞死均可升高[3]。膽紅素是在肝細(xì)胞內(nèi)代謝并隨膽汁分泌排泄，它代謝的調(diào)節(jié)是肝臟的主要功能，其代謝的變化通常反映肝功能的狀態(tài)，因此選取膽堿脂酶 、轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸，膽紅素等指標(biāo)評(píng)價(jià)肝移植術(shù)后肝功能的恢復(fù)情況。

根據(jù)術(shù)后40d內(nèi)肝功能動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)了移植術(shù)后各項(xiàng)肝功能指標(biāo)除膽堿脂酶降低其余值均升高。肝移植術(shù)中136例移植患者膽堿脂酶平均值是明顯下降，在第40d膽堿脂酶升高至正常參考范圍下限左右，并有進(jìn)一步升高的趨勢，說明膽堿脂酶是移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的遠(yuǎn)期指標(biāo)，這是由于血清膽堿脂酶(ChE)是一組特異性不強(qiáng)的膽堿水解酶，由肝臟合成，當(dāng)肝臟病變時(shí)此酶活性下降，其降低程度能反映肝病病情的嚴(yán)重程度，肝功越差其降幅越大，升降幅度與受損程度呈正相關(guān)，主要用于估計(jì)肝臟的儲(chǔ)備能力和肝臟疾病的預(yù)后，是肝功能減退的一個(gè)靈敏指標(biāo)，對(duì)肝病的診斷、病情發(fā)展及預(yù)后判斷有重要臨床意義[4]。

ALT、AST動(dòng)態(tài)變化趨勢相似，ALT變化比AST更敏感，兩者都呈單峰變化，術(shù)中第1d驟高，出現(xiàn)了峰值，這可能與肝臟的再灌注損傷有關(guān)。術(shù)后一周左右轉(zhuǎn)氨酶迅速下降，說明轉(zhuǎn)氨酶也是反映肝功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)。雖然許多臟器和組織中均含有這兩種轉(zhuǎn)氨酶，但肝臟中ALT最豐富，心肌中AST最為豐富，AST見于肝細(xì)胞中的線粒體及細(xì)胞漿，而ALT僅限于細(xì)胞漿，在肝臟組織受到損傷時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶即從細(xì)胞逸出進(jìn)入血流，使血清轉(zhuǎn)氨酶升高，由于整個(gè)肝臟內(nèi)酶活性要比血清內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶活性高106倍，因此如果有1%的肝細(xì)胞壞死，可使血清內(nèi)酶活性升高1倍，所以在排除其他臟器的病變時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶的升高，一定程度上可反映肝細(xì)胞的損傷程度，其中ALT比AST更敏感[5]?？梢娹D(zhuǎn)氨酶能夠直接反映了肝細(xì)胞的生存、損傷及活性，尤其是ALT為主要體現(xiàn)肝功能的血漿酶，其受其它肝外因素影響少，能代表肝功能狀態(tài)。

TBA在術(shù)中及術(shù)后的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律呈緩慢下降趨勢，術(shù)中值達(dá)到100μmol/L左右，由于血清TBA在肝臟合成，經(jīng)膽道排泄，是參與膽固醇代謝的重要物質(zhì)，隨膽汁排入小腸，有幫助脂肪消化吸收作用，在回腸和結(jié)腸大部分又被重吸收，經(jīng)肝門靜脈入肝而成腸肝循環(huán)，故正常人血中含量極低的，所以血清中的總膽汁酸水平反映肝實(shí)質(zhì)損傷的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是唯一可以同時(shí)反映肝臟分泌、肝臟合成與代謝、肝臟損害3種狀態(tài)的血清學(xué)指標(biāo)[6]。

TBIL、DBIL動(dòng)態(tài)變化趨勢相似，術(shù)中明顯升高，然后在40d左右逐漸降低至靠近正常值范圍，兩者恢復(fù)時(shí)間比ALT、AST長，是肝功能恢復(fù)的遠(yuǎn)期指標(biāo)，膽紅素偏高是肝移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，可以出現(xiàn)在術(shù)后的任何階段，是肝移植后是否存在肝并發(fā)癥的一個(gè)重要生化標(biāo)志物[7]。

我們將術(shù)前原發(fā)病為肝硬化患者62例、原發(fā)性肝癌患者41例、慢性重型肝炎患者26例進(jìn)行了分類觀察，肝硬化患者和原發(fā)性肝癌患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間較慢性重型肝炎患者較早。慢性重型肝炎是慢性活動(dòng)性肝炎或肝硬化病理基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞急性肝壞死，患者自身基礎(chǔ)功能差，肝臟功能損害嚴(yán)重，并發(fā)癥多，發(fā)病迅速，預(yù)后十分兇險(xiǎn)，普通內(nèi)科治療死亡率很高。

我們認(rèn)為術(shù)中及術(shù)后的肝臟功能各項(xiàng)指標(biāo)水平直接反映了肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的狀態(tài)，肝移植病人的應(yīng)作定期和較長時(shí)期的肝功能檢測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟移植后發(fā)生的再損傷，從而提高患者的存活率。

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