舒芬太尼對羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛最低有效濃度的影響

陳華軍,薛 濤,花弄影

(江蘇省淮安市婦幼保健院麻醉科 223002)

阿片類藥物復(fù)合局麻藥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛時,能增強局麻藥鎮(zhèn)痛效應(yīng),降低局麻藥濃度,減少局麻藥用量[1]。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥,常復(fù)合羅哌卡因用于術(shù)后硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛[2-3]。本研究應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合不同濃度國產(chǎn)羅哌卡因用于婦科術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(PCEA),觀察其對羅哌卡因最低有效濃度(M LAC)、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇子宮切除患者160例,ASA Ⅰ～Ⅱ級,年齡38～52歲,體重 41～78kg。患者術(shù)前30min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5mg、咪達唑侖 3mg。入室后開放上肢靜脈,快速輸入乳酸鈉林格氏液200～300mL,在 L2～3或L3～4椎間隙行腰-硬聯(lián)合穿刺,腰麻藥為0.5%重比重布比卡因3mL,術(shù)中必要時經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.75%左旋布比卡因5～7mL。術(shù)畢隨機分成4個組行PCEA。Ⅰ～Ⅳ組鎮(zhèn)痛藥物均為國產(chǎn)羅哌卡因,濃度分別為 0.05%、0.075%、0.1%和0.125%,每組藥物中均含有舒芬太尼0.75μ g/mL,PCEA設(shè)置為負荷劑量(loading dose,LD)4mL,背景劑量(back infusin,BI)4mL/h,單次給藥劑量(bolus)2mL,鎖定時間(lock time,LT)30min。

1.2 觀察內(nèi)容 術(shù)前向患者詳細介紹疼痛模擬標(biāo)尺的意義和使用方法,由指定醫(yī)師在不了解分組情況下于手術(shù)后 4、8、16、24h定時隨訪并記錄VAS評分(0分為無痛,10分為劇烈疼痛)、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物總用量,觀察記錄不良反應(yīng)如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制情況;記錄Ramsay評分:1分為清醒,2分為輕度嗜睡,3分為中度嗜睡、易喚醒,4分為難喚醒,5分為不能喚醒。采用改良的Bromage分級評估下肢運動:0級,無運動阻滯,能自如抬起大腿;1級,不能抬起大腿;2級,不能屈膝;3級,不能屈踝。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以x ±s表示,采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件分析,組內(nèi)比較用 t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

4個組患者年齡、體重、手術(shù)時間、ASA分級及術(shù)中麻醉藥總量等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 Ⅰ組術(shù)后 4、8、16、24h VAS評分及24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、藥物總用量與其他3個組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1?；颊?Ramsay評分、不良反應(yīng)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

表1 4個組患者術(shù)后24h VAS評分(分

表1 4個組患者術(shù)后24h VAS評分(分

*:與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組比較,P＜0.01。

組別 n 4h 8h 16h 24hⅠ組 404.25±1.38*4.86±1.22*4.56±0.99*4.82±1.75*Ⅱ組 40 1.53±1.12 1.23±0.81 1.01±0.46 0.98±0.67Ⅲ組 40 1.65±1.24 1.31±1.02 1.36±0.71 1.07±0.88Ⅳ組 40 1.48±1.06 0.72±0.71 1.06±0.83 1.15±0.79

表2 4個組患者不良反應(yīng)及PCA次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物總量

3 討 論

阿片類藥物復(fù)合局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng),延長鎮(zhèn)痛時間,減少局麻藥用量,從而減少不良反應(yīng)。0.1%～0.2%濃度的羅哌卡因是臨床PCEA常用濃度[4]。舒芬太尼是一種高選擇性μ受體激動藥,靜脈用藥時效價是芬太尼的10倍,但由于其脂溶性強,容易被硬膜外周脂肪組織攝取使之效價降低,因此當(dāng)硬膜外使用時其效價僅為芬太尼的4～6倍,Menigaux等[5]比較5μ g/mL舒芬太尼PCEA和靜脈血控鎮(zhèn)痛(PCIA)(設(shè)置相同bolus 1mL,LT 5min)的鎮(zhèn)痛效應(yīng),結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛效應(yīng)一致,PCEA組比PCIA組舒芬太尼用量約多50%,且PCEA組血漿舒芬太尼濃度亦顯著高于PCIA組。分析認為硬膜外應(yīng)用舒芬太尼大部分與硬膜外腔脂肪組織結(jié)合,鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要通過舒芬太尼的系統(tǒng)吸收,然后再循環(huán)到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)激動阿片受體起作用。

阿片類藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時能產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。新型阿片類藥物如舒芬太尼、瑞芬太尼等同傳統(tǒng)阿片類藥物一樣,可引起呼吸抑制,甚至窒息,但與嗎啡不同,硬膜外應(yīng)用后不會出現(xiàn)明顯延遲性呼吸抑制,新型阿片類藥物起效快、維持時間短,可以根據(jù)患者在短期內(nèi)對藥物的敏感性而使劑量個體化,在有效的鎮(zhèn)痛劑量和引起不良反應(yīng)的劑量之間取得最佳平衡,盡可能減少嚴重的不良反應(yīng)。Brodner等[6]研究了羅哌卡因用于術(shù)后PCEA時舒芬太尼最適宜配伍濃度,其將120例患者隨機分為4個組,分別接受羅哌卡因復(fù)合不同濃度的舒芬太尼PCEA,結(jié)果顯示4個組鎮(zhèn)痛藥物用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義,配伍舒芬太尼能提高羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果,0.75μ g/mL舒芬太尼鎮(zhèn)痛已達峰頂效果,進一步提高其濃度(1.0μ g/mL)鎮(zhèn)痛效果沒有明顯改善,瘙癢發(fā)生率隨舒芬太尼濃度提高而增加,其總結(jié)認為0.75μ g/mL舒芬太尼配伍羅哌卡因PCEA為最佳選擇。

國內(nèi)楊吉武等[7]用序貫試驗法測定羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的半數(shù)有效濃度(EC50)為0.098%,臨床PCEA最低有效度為0.1%,常用濃度0.1%～0.2%。本研究中,在相同舒芬太尼濃度下,0.05%羅哌卡因組(Ⅰ組)患者VAS評分、PCA次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物總量與其他三組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,已不能滿足鎮(zhèn)痛需求;而羅哌卡因濃度增加至 0.075%(Ⅱ組)、0.1%(Ⅲ組)、0.125%(Ⅳ組)時,三者鎮(zhèn)痛效應(yīng)基本一致,不良反應(yīng)也大致相同,表明0.075%羅哌卡因復(fù)合0.75μ g/mL舒芬太尼能滿足臨床PCEA需要,羅哌卡因最低有效濃度由0.1%下降至0.075%,下降約25%,與 Palm等[8]研究結(jié)果相近。

疼痛的治療提倡平衡鎮(zhèn)痛,即不同藥理類型的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用,目的在于減少每種藥物的用量,增強鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應(yīng)。本研究顯示,舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因PCEA,能降低羅哌卡因最低有效濃度,增強鎮(zhèn)痛效應(yīng),減少其用量,減輕局麻藥不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1] 瞿健,沈曉鳳,黃鳳化.不同濃度羅哌卡因伍用芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(9):463.

[2] 許立新,佘守章,許學(xué)兵.等效劑量舒芬太尼或芬太尼復(fù)合羅比卡因術(shù)后硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛效應(yīng)的觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(5):280.

[3] 姚彤,吳新民,應(yīng)舜偉.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于術(shù)后硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(3):157.

[4] 皮小波,蕭維,江春秀.國產(chǎn)甲磺酸羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察[J].中國藥學(xué)雜志,2007,16(7):59.

[5] Menigaux C,Guignard B,Fletcher D,et al.M ore epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief[J].Anesth Analg,2001,93(2):472.

[6] Broder G,Mertes N,Van Aken H,et al.What concentration of sufentanil should becombined with ropivacaine 0.2%wt/vol for postoperative patientcontrolled epidural analgesia?[J].Anesth Analg,2000,90(3):649.

[7] 楊吉武,古妙寧,徐建設(shè),等.序貫試驗法測定羅哌卡因和布比卡因術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的EC50[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2003,23(1):80.

[8] Palm S,Gertzen W,Ledowski T,et al.Minimum local an algesic dose of plain ropivacaine vs.ropivacaine combined with sufentanil during epidural analgesia for labor[J].Anaesthesia,2001,56(6):526.