腹腔鏡下治療急性膽囊炎的臨床觀察

陳益軍 劉 欣 劉 亮

急性膽囊炎是普外科常見的疾病之一，其主要是由于化學(xué)性刺激和細(xì)菌感染、慢性膽囊炎急性發(fā)作感染引起膽囊腫大、充血、水腫，膽囊三角區(qū)粘連發(fā)生，不僅給患者帶來巨大的痛苦，同時影響患者的生活質(zhì)量[1,2]。手術(shù)是治療急性膽囊炎較為有效的治療方法，采取何種有效的術(shù)式，一直是近年來我科討論的重點問題之一[3,4]。本研究通過對收治的120例急性膽囊炎患者臨床治療情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2006年2月至2009年3月我們普外科收治的急性膽囊炎患者120例作為本次研究的觀察對象，其中男性50例，女性70例，年齡35～78歲，平均年齡（53.6±11.4）歲，發(fā)病到手術(shù)治療時間4h～6d，所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛、腹部肌緊張、肝區(qū)叩擊痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，Murphy征陽性98例，術(shù)前B超檢查伴膽囊結(jié)石110例，其中80例膽囊頸部結(jié)石嵌頓性腫大。實驗室檢查：白細(xì)胞增高88例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高60例，鞏膜黃染35例，膽囊腫大長徑＞10cm 95例，膽囊壁厚＞0.4cm 100例。120例急性膽囊炎患者在知情同意的情況下，依據(jù)治療方式不同分為開腹手術(shù)組40例和腹腔鏡組80例，兩組患者性別構(gòu)成比例、年齡分布、發(fā)病病程、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果等一般資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)軟件分析比較，均無顯著性差異，P＞0.05，研究結(jié)果具有可比性。

1.2 治療方法

開腹手術(shù)組：采用常規(guī)開腹手術(shù)治療。腹腔鏡組：全身麻醉，氣管插管，采用四孔法進(jìn)行手術(shù)，探查腹腔。建立氣腹，腹內(nèi)壓力維持12～15mmHg，靠緊膽囊鈍性分離膽囊和胃、結(jié)腸、十二直腸，膽囊腫大患者在體部抽吸膽汁。從膽囊頸部開始用電鉤分離膽囊三角區(qū)的膽囊頸后外側(cè)漿膜，逐步轉(zhuǎn)向膽囊頸部前方漿膜，逐步分離膽囊管，分辨清膽囊管、膽囊頸、肝總管和膽總管的解剖關(guān)系，上鈦夾后切斷膽囊管，膽囊動脈夾上鈦夾后切斷，切除膽囊后對膽囊床進(jìn)行止血。注意觀察術(shù)中膽囊是否有破裂、膽汁漏入腹腔或滲血造成腹腔污染者，放置引流管。如果膽囊水腫較為明顯，和膽總管、肝總管粘連緊密，行膽囊大部分切除術(shù)。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗炎治療。術(shù)后2個月進(jìn)行復(fù)查，評價療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、住院時間情況。

1.3.2 觀察兩組患者臨床療效

療效評價標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：患者臨床表現(xiàn)、體征均消失，實驗室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀和體征明顯改善，實驗室檢查指標(biāo)基本好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀和體征無改善甚至加劇。

1.3.3 觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 12.0建立數(shù)據(jù)庫，通過t檢驗和卡方檢驗分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、住院時間的比較

腹腔鏡組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、住院時間明顯低于開腹組，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、住院時間的比較

2.2 兩組患者臨床療效的比較

兩組臨床治療總有效率均為100%，P＞0.05，無顯著性差異，見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較 [例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

腹腔鏡組切口感染、膽管損傷、膽瘺發(fā)生率均明顯低于對照組，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 [例（%）]

3 討 論

急性膽囊炎形成由于膽囊結(jié)石嵌頓、膽管梗阻、囊壁血液循環(huán)障礙，使得患者的膽囊炎性充血、水腫，纖維組織增生，發(fā)生膽囊及周圍組織粘連[5,6]。不僅有上腹部疼痛、肌緊張等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者發(fā)生休克甚至危及生命。近年來隨著肝膽外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、安全性高、手術(shù)時間短，對患者造成的痛苦小等優(yōu)點，使其逐步為廣大醫(yī)患接受。但是腹腔鏡下手術(shù)治療急性膽囊炎患者也應(yīng)掌握其操作技巧和原則，一般由于炎性浸潤水腫加重，解剖較困難，易出現(xiàn)出血，首先應(yīng)通過減壓，恢復(fù)膽囊三角自然的解剖狀態(tài)，注意辨別清楚“三管一壺腹部”的解剖關(guān)系。以“寧傷膽，不傷管”為原則，貼近膽囊壺腹切開其周圍漿膜。分離過程中注意盡可能從膽囊頸后三角逐步開始，緊貼哈氏袋分離，再解剖前三角。術(shù)中可以采取鈍性分離，如肝總管、膽總管及膽囊管關(guān)系。對于膽囊頸部和Calot三角粘連較嚴(yán)重時，膽囊床的積液和膿性膽汁可能污染腹腔，應(yīng)注意及時防止腹腔引流，預(yù)防感染。另外對于一些較大結(jié)石嵌頓患者，術(shù)者可能由于無法抓住膽囊，可以從結(jié)石上方的壺腹部戳孔用吸引器插入膽囊內(nèi)，將膽汁吸凈后，膽囊鉗抓起膽囊頸部，盡可能暴露三角區(qū)。本研究通過腹腔鏡治療組和開腹手術(shù)治療組對急性膽囊炎患者進(jìn)行治療，結(jié)果表明，腹腔鏡組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、住院時間明顯低于開腹組，提示腹腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。通過臨床療效評價，兩組臨床治療總有效率均為100%，無顯著性差異。另外，腹腔鏡組切口感染、膽管損傷、膽瘺發(fā)生率均明顯低于對照組，提示腹腔鏡下術(shù)野清晰，可以減少誤傷，同時手術(shù)時間短，降低了切口在空氣中的暴露時間，減少了感染的發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡下手術(shù)治療急性膽囊炎患者療效良好，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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