多發(fā)性骨髓瘤不同分期系統(tǒng)的相關(guān)分析

李國(guó)嬙 黃 琴 王曉敏*

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM ）亦稱漿細(xì)胞骨髓瘤或Kahler病，是以漿細(xì)胞異常增生為特征的惡性腫瘤性疾病，MM占所有癌癥的比例約為1%，約占造血系統(tǒng)腫瘤的10%，并呈逐年升高趨勢(shì)[1]。其特征為由單克隆漿細(xì)胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白。惡性漿細(xì)胞無(wú)節(jié)制地增生、廣泛浸潤(rùn)和大量單克隆免疫球蛋白的出現(xiàn)及沉積，正常多克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、病理性骨折、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、高黏滯血征、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)。

MM患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，影響預(yù)后的因素很多。該病的分期對(duì)于確定治療策略很重要，好的分期系統(tǒng)可以較好的預(yù)測(cè)患者的生存期，并可用于指導(dǎo)最佳治療方案的選擇。尋找適合臨床分期系統(tǒng)一直是臨床熱點(diǎn)之一。多發(fā)性骨髓瘤的分期方法較多，經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展。雖然新的分期方法層出不窮，但25年來(lái)DS分期（Durie-Salmon分期）一直為多發(fā)性骨髓瘤分期的金標(biāo)準(zhǔn)。直到近年來(lái)，才被國(guó)際分期系統(tǒng)（ISS分期）取代[2]。相對(duì)于DS分期，其主要改進(jìn)在于ISS分期簡(jiǎn)單，變量容易獲得，且不受MM分型的影響，評(píng)價(jià)統(tǒng)一客觀，對(duì)特殊類型的MM患者，如未分泌型，ISS分期較DS分期優(yōu)勢(shì)明顯，國(guó)外研究認(rèn)為ISS分期較DS分期更能準(zhǔn)確反映MM患者的預(yù)后[3]。但是舊的DS分期系統(tǒng)與新的ISS分期的相關(guān)性如何，國(guó)人更適合哪種分期，尚待進(jìn)一步研究。在國(guó)內(nèi)，尤其是新疆少數(shù)民族地區(qū)新舊兩種分期的關(guān)系如何，也需進(jìn)一步探討。

為進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，了解其分期的關(guān)系，提高治愈率?，F(xiàn)將2006年1月至2009年7月收治的初診MM患者68例的完整資料做回顧性分析。本研究期望探討MM患者DS分期系統(tǒng)與ISS分期的關(guān)系，同時(shí)根據(jù)新疆民族地區(qū)發(fā)病特點(diǎn)，進(jìn)一步分析不同民族兩種分期的相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

68例患者為2006年1月至2009年7月收治住院的具有完整資料的初治MM患者，均符合張之南等主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，并除外反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥、孤立性漿細(xì)胞瘤及原發(fā)性漿細(xì)胞白血病。

1.2 研究方法

采用回顧性研究，逐一記錄68例患者確診時(shí)的年齡、性別、民族、骨髓漿細(xì)胞總數(shù)、M蛋白分型、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血清鈣、白蛋白、乳酸脫氫酶（ LDH） 、尿素、肌酐、β2-MG、C反應(yīng)蛋白（CRP）等參數(shù)，將上述各指標(biāo)與DS分期、 ISS分期進(jìn)行相關(guān)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 基本特征

患者性別及年齡：男性43例，女性25例，男女發(fā)病比例為1.72∶1。中位年齡63歲（23～80歲），發(fā)病高峰為55～66歲（44.7%）其次為67～74歲，（26.5%），40歲以下發(fā)病為5人（7.4%），70歲以上22人（32.4%）。

另根據(jù)新疆地域特點(diǎn)統(tǒng)計(jì)了68例患者的民族：漢族39例（57.4%），維族22例（32.4%），其他少數(shù)民族 7例（10.3%）。并對(duì)漢族及維族患者基本特征作一比較見表1。

表1 漢族與維族MM基本特征比較

2.2 臨床分型

68例多發(fā)性骨髓瘤患者中IgG型比例最高，其次為IgA型，隨之為輕鏈型、未分泌型，而IgM型最少（表2）。國(guó)外資料顯示，IgG型占50%～60%，IgA型和輕鏈型各占20%，本文的資料顯示與國(guó)外資料比較IgG型比例基本一致[5]，而輕鏈型比例略低。同時(shí)本資料對(duì)漢族及維族患者臨床分型進(jìn)行比較，見表3。

表2 68例多發(fā)性骨髓瘤患者臨床分型的構(gòu)成

表3 漢族與維族臨床分型比較

2.3 DS分期與ISS分期關(guān)系

臨床按Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)（DS分期）：Ⅰ期15例（22.1%），Ⅱ期8 例（11.8%），Ⅲ期45例（66.2%）。按Internat ional Staging System（ISS） 分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期8例（11.8%），Ⅱ期20例（29.41% ），Ⅲ期40例（58.8%）。DS分期與ISS分期的一致性，Kappa值為0.269，P值為0.003，表明兩種分期具有中等的一致性（表4）。

表4 68例MM患者的DS分期與ISS分期比較

3 討 論

多發(fā)性骨髓瘤為中老年疾病，男性患者稍多于女性。歐美國(guó)家發(fā)病率為1/10萬(wàn)～4/10 萬(wàn)，中數(shù)發(fā)病年齡為65歲，發(fā)病高峰是70～80歲，男女之比約為1.5∶1。本組資料顯示，男女之比為1.72∶1。中數(shù)發(fā)病年齡為63歲，發(fā)病高峰在55～66歲，且40歲以下比例偏高，占7.4%，這與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道[6]接近。隨著人口的老齡化，發(fā)病年齡也會(huì)逐漸增加。對(duì)比漢族與維吾爾族發(fā)病年齡，漢族中位發(fā)病年齡為66歲，發(fā)病高峰在63～68歲，維吾爾族中位發(fā)病年齡為58歲，發(fā)病高峰為55～60歲，本資料顯示，維吾爾族較漢族發(fā)病年齡偏低，這種差別是否與維吾爾族病例數(shù)較少有關(guān)，還是存在民族差異尚不清楚。

本資料通過對(duì)新疆地區(qū)68例MM患者統(tǒng)計(jì)分析，顯示IgG比例最高，其次為IgA，隨之輕鏈型，IgM僅見1例，IgD型、雙克隆型、IgE型未見。與國(guó)外報(bào)道基本相同[7]。對(duì)比漢族與維族的臨床分型特點(diǎn)兩者未見明顯差異。

腫瘤的分期是重要的，多發(fā)性骨髓瘤也不例外，從發(fā)展看，分期的統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化是必要的，分期指標(biāo)簡(jiǎn)化似乎是一大趨勢(shì)。不管是復(fù)雜的DS分期、還是簡(jiǎn)化的ISS分期，目前都是被廣泛的應(yīng)用，從我們的資料分析結(jié)果看，DS分期與ISS分期擁有中等的一致性（Kappa值為0.269，P值為0.003）

DS分期系統(tǒng)作為骨髓瘤的標(biāo)準(zhǔn)分期系統(tǒng)應(yīng)用了多年，并在世界范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)可。隨著時(shí)間的流逝，這個(gè)分期系統(tǒng)的弊端逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，如①對(duì)寡分泌型及非分泌型用此分期系統(tǒng)有些不足。②對(duì)瘤細(xì)胞負(fù)荷的評(píng)價(jià)計(jì)算公式復(fù)雜，臨床極少使用。③對(duì)于溶骨性病變使用普通X線識(shí)別力有限，同時(shí)與讀片醫(yī)師的水平有很大關(guān)系，并且不能定量。④此分期系統(tǒng)未涉及到細(xì)胞遺傳學(xué)問題。鑒于這些問題，Duire提出DS分期的改良分期系統(tǒng)。新系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)在的檢測(cè)手段如MRI、PET、全身骨掃描等綜合評(píng)價(jià)甚至是定量評(píng)價(jià)骨質(zhì)破壞。此系統(tǒng)彌補(bǔ)了分期系統(tǒng)的一些不足，對(duì)非分泌或寡分泌型的分期更準(zhǔn)確。但是由于檢測(cè)手段價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，很難推廣到國(guó)際上。隨著研究的日趨深人，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些新的與預(yù)后有關(guān)的指標(biāo)。目前認(rèn)為血清β2-MG是最有力的獨(dú)立預(yù)后因素，并且是預(yù)測(cè)生存持續(xù)時(shí)間的簡(jiǎn)單可靠的指標(biāo)。經(jīng)過對(duì)來(lái)自歐、北美、亞洲的例患者臨床資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析確定了β2-MG與白蛋白聯(lián)合應(yīng)用的ISS分期法，其所用的參數(shù)簡(jiǎn)單易得，并且能很好地評(píng)價(jià)預(yù)后，已被國(guó)際上接受。

ISS分期簡(jiǎn)潔、方便，僅是以一個(gè)或兩個(gè)指標(biāo)來(lái)代表復(fù)雜的預(yù)后因素，是否能對(duì)預(yù)后指標(biāo)的綜合影響有概括性，一直是探討研究的話題。通過本資料對(duì)預(yù)后相關(guān)因素的分析，顯示DS分期與ISS分期同樣較多與預(yù)后參數(shù)有關(guān)。但是通過對(duì)漢族及維吾爾族MM患者單獨(dú)分析發(fā)現(xiàn)，漢族患者與整體MM患者結(jié)果一致，但維吾爾族患者分析顯示，其DS分期與較多預(yù)后相關(guān)指標(biāo)（包括血紅蛋白、血小板、β2-MG、BMPC），但I(xiàn)SS分期較少與預(yù)后指標(biāo)有關(guān)，是否與維吾爾族患者的病例數(shù)較少有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。

另外，DS分期與ISS分期的患者組成均呈金字塔構(gòu)成，即Ⅰ期患者少，Ⅲ期患者多，事實(shí)上多發(fā)性骨髓瘤患者的生存時(shí)間分布呈偏態(tài)分布，也符合這兩種分期的情況，即生存期長(zhǎng)的患者少，生存期短的患者多。從我院骨髓瘤患者的資料可看出DS分期與ISS分期均顯示Ⅰ、Ⅱ期較少，大部分患者為Ⅲ期，這可能與大多數(shù)患者發(fā)病早期無(wú)癥狀或癥狀不明顯未及時(shí)就診，而來(lái)院就診時(shí)大多病情已較重。ISS分期因其簡(jiǎn)單實(shí)用已在第9屆多發(fā)性骨髓瘤國(guó)際會(huì)議被推薦為國(guó)際分期系統(tǒng)。已被各國(guó)廣泛接受和應(yīng)用，為進(jìn)行國(guó)際性的臨床試驗(yàn)提供了統(tǒng)一評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，并可根據(jù)ISS分期系統(tǒng)對(duì)患者制定相應(yīng)的治療方案。

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