新式陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)臨床對照分析

白玲

(遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 遼寧遼陽 111000)

新式陰式子宮切除術(shù)采用特制的子宮切除術(shù)專用器械,并對手術(shù)步驟進行了較大的改進,使術(shù)式簡單易行,擴大了手術(shù)適應(yīng)癥,具有對腹腔臟器干擾小、腹壁無瘢痕、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。使原來由于子宮腫瘤過大,無法行陰式子宮全切除術(shù)者得以進行手術(shù)。我院對96例患者實施了新式陰式子宮切除術(shù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組:為96例有全子宮切除指征患者,均已婚,年齡45～57歲,平均50歲,其中多發(fā)性子宮肌瘤71例,子宮增大如10～18孕周,子宮腺肌病19例,子宮內(nèi)膜不典型增生1例,功能失調(diào)性子宮出血5例。經(jīng)婦科雙合診及盆腔B超檢查以明確診斷,了解子宮活動度好,陰道寬松度好及雙側(cè)附件有無病變,無下腹部手術(shù)史,對照組為2005年5月至2009年10月住院手術(shù)指征相同的傳統(tǒng)陰式全子宮切除術(shù)98例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3d沖洗陰道,行腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 麻醉方法 聯(lián)合阻滯麻醉。

1.2.3 手術(shù)操作 對照組采用常規(guī)TVH手術(shù)。觀察組采用如下方法。(1)快速分離膀胱宮頸間隙、子宮直腸間隙:宮頸鉗向下牽拉宮頸,在宮頸外口上方1～1.5cm膀胱溝處稍下方,環(huán)形切開陰道壁全層,先后以刀柄、食中指鈍性分離較致密的膀胱宮頸間隙、子宮直腸間隙間隙組織,然后置入小“S”形拉鉤充分分離間隙,上推膀胱、后推直腸暴露膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜。(2)單純結(jié)扎子宮動靜脈:緊貼宮頸剪斷主、骶韌帶,不縫扎,上推主骶韌帶斷端(宮旁組織),暴露子宮動脈主干(注意上推子宮膀胱韌帶,使輸尿管遠(yuǎn)離子宮動脈),單純鉗夾、縫扎、切斷子宮動脈,上推子宮動脈斷端越過闊韌帶無血管區(qū),再次結(jié)扎子宮動脈斷端。(3)子宮游離切除法:以食指為引導(dǎo),應(yīng)用固有韌帶鉤型鉗將固有韌帶及圓韌帶一并鉤出,鉗夾、切斷、縫扎一側(cè)附件蒂部,使子宮及瘤體呈半游離狀態(tài)位于盆腔內(nèi),切除部分子宮及瘤體,子宮體積迅速縮小,只須輕輕牽拉即可娩出陰道。同法再處理對側(cè)附件蒂部。(4)一層縫合陰道斷端:以1號可吸收線從一側(cè)起,連續(xù)縫合陰道后壁粘膜、后壁腹膜、前壁腹膜、前壁陰道粘膜。起針處及末針處與兩側(cè)骶主韌帶殘端縫合。其余操作同對照組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用t檢驗和χ2檢驗

2 結(jié)果

2.1 2組TVH圍手術(shù)期情況比較

觀察組間隙分離時間、手術(shù)時間、出血聯(lián)、術(shù)后排氣時間明顯縮短,與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)見表1。

2.2 2組TVH術(shù)中情況比較

觀察組術(shù)中無1例膀胱或直腸損傷,無1例中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)成功率為100%;對照組發(fā)生副損傷2例(2.04%),中轉(zhuǎn)開腹6例(6.12%),手術(shù)成功率為91.84%。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

新式陰式子宮切除術(shù)對手術(shù)步驟進行了較大的改進,使術(shù)式簡單易行,擴大了手術(shù)適應(yīng)癥,具有手術(shù)時間短,出血少,術(shù)后排氣早,患者恢復(fù)快,住院時間縮短等優(yōu)點。使原來由于子宮腫瘤過大,無法行陰式子宮全切除術(shù)者得以進行手術(shù)。尤其對于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術(shù)者,是一種理想的術(shù)式,但對子宮闊韌帶肌瘤、子宮內(nèi)膜異位征、子宮活動度差估計子宮與周圍有嚴(yán)重粘連者不宜或慎用新式子宮切除術(shù)。此外對懷疑或肯定惡性子宮腫瘤的患者,也不宜選用該術(shù)式。

4.2 術(shù)式特點

該術(shù)式的要點如下:(1)選膀胱溝下0.2～0.4cm,環(huán)切陰道壁全層深度達(dá)宮頸筋膜,該部位組織較疏松,以刀柄或食指鈍性分離,而不用銳性剝離,可較容易地將膀胱自宮頸筋膜前分開,當(dāng)分離出0.8cm間隙后以左手中食指沿宮頸筋膜前繼續(xù)將其較致密層分離,直達(dá)疏松組織間隙,然后以小“S”形鉤繼續(xù)向上及兩側(cè)分離膀胱直腸間隙,其中小“S”形鉤的使用尤為重要,它可使間隙充分分離,術(shù)野擴大,從而降低了子宮兩側(cè)韌帶、血管的間拉張力,利于大子宮下降。這樣,既可減少因過度牽拉造成的血管撕裂性大出血的嚴(yán)重后果,又可降低膀胱、直腸等臨近器官的副損傷。(2)打開腹膜腔后,靠近子宮頸切斷子宮主、骶韌帶,斷端無需縫扎。術(shù)中僅需暴露子宮動脈主干并切斷結(jié)扎,簡化了手術(shù)步驟并減少了令鄰近器官的損傷;通過先行切除子宮主、骶韌帶,鈍性上推宮旁組織,暴露子宮動脈主干幾個步驟,安全推開了輸尿管,減少了輸尿管損傷。而經(jīng)陰道子宮切除,不論子宮大小如何,其關(guān)鍵在于先行結(jié)扎子宮動脈減少出血,結(jié)扎子宮動脈也是進行減小子宮體積的先決條件。(3)處理完畢一側(cè)宮旁組織及附件蒂部,使子宮一側(cè)呈半游離狀態(tài)位于盆腔內(nèi),牽拉明顯降低,子宮極易下降。采用對半切開、肌瘤剔出、子宮分碎術(shù)等多種方法聯(lián)合使用,對子宮和子宮肌瘤進行部分切除,使宮體體積逐漸縮小,只須輕輕牽拉,子宮即可順利娩出陰道。此時在極小張力的情況下再處理對側(cè)附件蒂部。此法可使子宮下降順利,降低牽拉張力,將血管撕裂的危險降到最低程度。(4)陰道斷端一層縫合,不留死腔,利于止血;將骶主韌帶殘端縫于陰道斷端兩側(cè),起到對陰道斷端的牽拉作用,有效預(yù)防陰道殘端的脫垂。

表1 2組TVH圍手術(shù)期情況比較

新式陰式子宮切除術(shù),解決了傳統(tǒng)TVH手術(shù)關(guān)鍵性難點,保證手術(shù)成功率,擴大手術(shù)適應(yīng)證,且操作簡便、安全,縮短手術(shù)時間,減少出血,術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后病率低,患者樂于接受,臨床效果滿意,值得進一步推廣。

[1]劉鳳珠,郎景和,孫大為.陰式大子宮切除術(shù)25例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(8):456～458.

[2]宋磊,付曉宇.新陰式手術(shù)微創(chuàng)理念[J].首都醫(yī)藥雜志,2006,8.

[3]馬秀清,王瑜,印紅梅,等.巨大子宮肌瘤陰式全子宮切除術(shù)37例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19:755～757.

[4]王曉芬,張平寧,高桂琴.36例大子宮陰式子宮切除術(shù)分析[J].天津醫(yī)藥,2002,3(2):116.

[5]柳曉春,郭曉玲,謝慶煌.新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(3):186～187.