體外循環(huán)下子宮腫瘤切除術(shù)的探討①

姜海燕

（吉林省琿春市醫(yī)院 吉林琿春 133300）

子宮肌瘤（Hysteromyoma）又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。多無癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血、腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等。如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或其他情況時(shí)可引起疼痛[1]。以多發(fā)性子宮肌瘤常見。本病確切病因不明，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)采取性激素或手術(shù)治療，尚無其他理想療法。多數(shù)患者無明顯癥狀僅在盆腔檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。若出現(xiàn)癥狀，與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤有無變性等關(guān)系密切。

子宮肌瘤行開腹全子宮切除術(shù)和腹腔鏡輔助全子宮切除術(shù),2種途徑各有優(yōu)劣。在選擇術(shù)式時(shí),應(yīng)綜合考慮疾病因素、患者狀況和術(shù)者技能經(jīng)驗(yàn)和所在醫(yī)療單位的設(shè)備條件而定,選擇最適合的手術(shù)途徑。但隨著腹腔鏡手術(shù)的蓬勃發(fā)展，逐漸有取代部分開腹子宮切除術(shù)的趨勢。傳統(tǒng)腹式全子宮切除術(shù)(Tran abdominal hysterectomy,TAH)存在著創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢，腹壁瘢痕大等缺點(diǎn)。近年來，陰式子宮全切除術(shù)(Transvaginal hysterectomy, TVH)由于不必開腹，腹壁無瘢痕、損傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低而受到重視。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(.laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)由于其微創(chuàng)、恢復(fù)快，擴(kuò)大陰式手術(shù)適應(yīng)證而逐漸推廣應(yīng)用[2]。為探討研究體外循環(huán)下子宮腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用，本文對本院2004年12月至2009年9月我院分別采用TAH、VAH以及LAVH3種術(shù)式對因子宮肌瘤行子宮切除的354例患者進(jìn)行了臨床研究及結(jié)果對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年12月至2009年9月我院行子宮切除術(shù)的子宮肌瘤患者354例為研究對象?；颊吣挲g為35～68歲，平均年齡(44.71±4.86)歲，所有患者均已完成生育的婦女，均符合子宮全切術(shù)指征，患者子宮大小如孕7～18周，術(shù)后病理證實(shí)均為良性病變。

依照知情選擇的原則，將患者分為傳統(tǒng)腹式全子宮切除術(shù)TAH組87例，陰式子宮切除術(shù)TVH127例，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)LAVH140例。所有患者在術(shù)前均行宮頸刮片、細(xì)胞學(xué)檢查，部分病例行診刮術(shù)排除宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)腹式子宮切除術(shù)TAH組采用傳統(tǒng)開腹式手術(shù)方法，取恥骨聯(lián)合上3cm按stark術(shù)式取橫行切口按常規(guī)操作進(jìn)行。

陰式子宮切除術(shù)TVH組使用陰式子宮切除術(shù)：采用氣管插管吸人和靜脈復(fù)合麻醉。為減少術(shù)中出血，同時(shí)利于膀胱宮頸間隙及陰道直腸間隙分離，在對宮頸陰道粘膜交界處行環(huán)切之前先行注射40mL 1:250腎上腺素AD及生理鹽水稀釋液。分離膀胱宮頸間隙及陰道直腸間隙達(dá)子宮前后腹膜反折剪開之，使用手術(shù)鉗夾切斷主韌帶、骶韌帶、圓韌帶以及子宮血管連同相關(guān)附件，將目標(biāo)病變子宮取出，并將盆底腹膜與陰道粘膜前后壁用可吸收線連續(xù)縫合，其中間置T型管接引流袋行盆腔引流、置陰道紗布卷，兩者均在術(shù)后24h取出。

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(LAVH組腹腔鏡全子宮切除術(shù)),是指在腹腔鏡下完成保留或切除附件操作,下推膀胱離斷子宮動(dòng)靜脈和大部分主韌帶和宮骶韌帶。轉(zhuǎn)陰式手術(shù)需離斷剩余的主韌帶以及宮骶韌帶。腹腔鏡輔助行全子宮切除術(shù)時(shí),在遇到子宮較大不宜整體切除時(shí),可考慮減少子宮體積的方法實(shí)施手術(shù)。例如對子宮進(jìn)行對半切開術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮肌瘤挖核術(shù)和子宮肌瘤粉碎等其它手術(shù)措施。

?

?

1.3 疼痛評分統(tǒng)計(jì)分析

每位手術(shù)患者均行疼痛調(diào)查表,記錄術(shù)中、術(shù)后相關(guān)資料。采用視覺模擬疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（visual analogue scale，VAS）,填寫手術(shù)后即刻、術(shù)后45min、術(shù)后3、24、48h的疼痛評分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用χ2檢驗(yàn)，且以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較

3組手術(shù)效果比較,見表1，組間對比分別進(jìn)行了TVH組與TAH組的比較P1，LAVH組與TVH組間比較P2。其中從P1來看，其中手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)費(fèi)用3項(xiàng)相比存在組間差異（<0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間2項(xiàng)存在顯著組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（<0.01）。從P2來看，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量2項(xiàng)指標(biāo)LAVH組明顯長于THA組和TVH組，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，而手術(shù)相關(guān)費(fèi)用(含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)用)LAVH組也顯著多于TAH組及TVH組(P<0.01)，住院天數(shù)(從手術(shù)日期至出院時(shí)間)TAH組長于TVH組及LAVH組(P<0.05)。術(shù)后排氣時(shí)間也是TAH組顯著長于TVH組及LAVH組(P<0.01)。

2.2 疼痛評分對比

3組患者術(shù)后疼痛評分狀況,見表2。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥情況對比

TAH組共發(fā)生并發(fā)癥3例，均為切口脂肪液化，并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%；TVH組共發(fā)生1例并發(fā)癥，為陰道殘端感染，并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%；LAVH組共發(fā)生2例手術(shù)并發(fā)癥2例，其中1例為術(shù)中出血，后因盆腔粘連嚴(yán)重出血較多而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，另1例為切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%。3組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

自從1989年Reich報(bào)道了第1例腹腔鏡下子宮切除以來，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)LAVH已發(fā)展為子宮切除可選擇的途徑之一[3]。作為一種醫(yī)學(xué)發(fā)展上的新興技術(shù)，它與傳統(tǒng)的腹式子宮切除術(shù)TAH、陰式子宮全切除術(shù)TVH相比，LAVH所具備的臨床價(jià)值以及其在手術(shù)領(lǐng)域所應(yīng)占有的地位，學(xué)術(shù)界仍存在不同意見。LAH的支持者認(rèn)為LAVH是一種較為先進(jìn)的手術(shù)方式，對于特定患者而言是一種安全的手術(shù)方式，可使約15%～30%的經(jīng)腹手術(shù)轉(zhuǎn)為創(chuàng)傷小的經(jīng)陰道手術(shù)。而反對者則認(rèn)為LAVH的臨床應(yīng)用價(jià)值并不大，也許在陰式手術(shù)中大約只需要至多5%的手術(shù)份額需要使用腹腔鏡輔助進(jìn)行，絕大部分手術(shù)只需要普通的TVH術(shù)式即可。而且使用腹腔鏡輔助既需要特殊的儀器設(shè)備，而且還會(huì)增加手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)相關(guān)費(fèi)用，一定程度上還存在導(dǎo)致輸尿管、膀胱損傷的可能。其實(shí)LAVH的使用條件與術(shù)者陰道手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)兩者的熟練程度密切相關(guān)[4]。陰道手術(shù)熟練者則求助腹腔鏡的機(jī)會(huì)明顯減少，反之則必然會(huì)更多地采用腹腔鏡輔助操作。盡管LAVH對于一個(gè)簡單的TVH來說，沒有太多優(yōu)點(diǎn)可言，但它畢竟有其一定的適應(yīng)證，且將來可能通過改進(jìn)腹腔鏡的性能，如可彎曲的鏡體、三維立體光學(xué)的應(yīng)用、鏡下手術(shù)器械活動(dòng)范圍的擴(kuò)大等，來更好地體現(xiàn)LAVH的臨床價(jià)值。

本文通過對354例患者的對比分析發(fā)現(xiàn)，LAVH組以及TVH組患者的治療效果明顯好于傳統(tǒng)腹式TAH組，但LAVH組在手術(shù)費(fèi)用、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間方面都較傳統(tǒng)2組存在較為顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且LAVH組在手術(shù)效果方面對比TVH組也并未有太過明顯的優(yōu)勢。疼痛評分結(jié)果方面，LAVH組在術(shù)后4、24、48h的疼痛得分較傳統(tǒng)TAH組存在較為明顯的差異，而VTH組較傳統(tǒng)TAH相比也存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。至于并發(fā)癥方面，3組患者均存在不同程度與類型的并發(fā)癥，且3組之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)越來越受到婦科病患者的歡迎，不斷探索手術(shù)創(chuàng)傷少、患者痛苦輕、手術(shù)質(zhì)量高、術(shù)后康復(fù)快的手術(shù)方式成了婦科醫(yī)生努力的目標(biāo)[4]。TAH是作為傳統(tǒng)術(shù)式，手術(shù)技能容易掌握但同時(shí)存在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、疼痛明顯、對腸道干預(yù)多、住院時(shí)間、盆腹腔粘連的幾率高等劣勢。但盡管是在提倡微創(chuàng)手術(shù)的今天，仍有部分子宮切除無法經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡輔助完成，該術(shù)式對子宮較大、年齡較大、有盆腔粘連及可疑惡性病變等患者，是不可替代的選擇，此外對未生育過、陰道狹窄者，或術(shù)者尚不具備足夠的陰道手術(shù)技能也以選擇TAH安全。而TVH是利用自然陰道手術(shù)，因此不存在切口疤痕或感染，韌帶對打增強(qiáng)了盆底的牢固性，避免了陰道脫垂，更符合微創(chuàng)理念，近80%的良性婦科疾患可以經(jīng)陰道途徑解決，對于合并有陰道壁膨出、子宮脫垂及盆地疾病更是一個(gè)最佳的手術(shù)方式。

[1]廣會(huì)娟,付婷,常小梅.腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)100例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(10):1425.

[2]盧昆林,曹清,胡云芳,等.陰式全子宮切除術(shù)89例[J].臨床軍醫(yī)雜志,2006,34(4)：472～473.

[3]王立群,趙靜,張麗芬,等.垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2009,49(23):98～99.

[4]胡慶煌,柳曉存,鄭玉華,等.非脫垂子宮陰式子官切除全切術(shù)的適應(yīng)證和禁忘證探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(7):441～444.