探討記錄出入量相關(guān)影響因素與對策

湯維萍

(長江航運(yùn)總醫(yī)院 湖北武漢 430010）

記錄液體出入量是指將病人24h的攝入量與排泄量詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上[1],主要是對于那些不能進(jìn)食需要通過補(bǔ)液維持生命的重癥患者,以及有過多體液喪失需要及時補(bǔ)充和糾正者。掌握記錄出入量的相關(guān)影響因素,合理使用出入量登記表格,準(zhǔn)確地記錄24h出入量是反應(yīng)機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的重要指標(biāo),可直接反應(yīng)病人的病情變化,護(hù)士在臨床工作中,必須準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)地記錄,及時了解病情,協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行診斷、制定治療方案,及時制定并實(shí)施有效地護(hù)理措施以調(diào)節(jié)患者體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂狀態(tài)?；仡櫺苑治隽宋铱?年來289例出入量記錄情況,總結(jié)了幾點(diǎn)相關(guān)影響因素與相應(yīng)對策,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年6月至2009年12月我科共有289份進(jìn)行記錄24h出入量的病歷。在289份病歷中包括病重病危需記錄出入量54份,非病重病危病歷235份:主要包括肝硬化、肝腹水患者80例；術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭患者15例；其它病情診斷不明確而突然出現(xiàn)少尿或是禁食需補(bǔ)液或需嚴(yán)格控制液體輸入量患者40例。

1.2 方法

將289份病歷出入量記錄情況與臨床實(shí)際出入量情況進(jìn)行比較,登記每處錯記、漏記、少記、多記、誤記情況,并對每處記錄不準(zhǔn)確情況進(jìn)行相關(guān)因素分析。

2 結(jié)果

因出量概念不清導(dǎo)致出量記錄不準(zhǔn)確60處,入量概念不清導(dǎo)致記錄不準(zhǔn)確62處,因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)出現(xiàn)漏記50處,錯記40處,因未采用標(biāo)準(zhǔn)的評估量具造成觀察不準(zhǔn)確20處。

3 相關(guān)影響因素分析

3.1 入量的概念不清楚

入量指進(jìn)入患者體內(nèi)的食物、藥物及補(bǔ)充的各種營養(yǎng)液所含的水量及三大物質(zhì)在生物氧化過程中所產(chǎn)生的水(也稱內(nèi)生水）的含量。內(nèi)生水每天約300mL,對于急性腎功衰竭病人,要嚴(yán)格限制入水量時,須將內(nèi)生水記入入量中。肉眼可觀察并可通過評估量具進(jìn)行準(zhǔn)確測量的入量主要包括:(1)固體食物含水量:用標(biāo)準(zhǔn)秤取得食物重量,參考食物含水量表即得固體食物含水量。(2)飲水或飲料量記錄:用有容量刻度標(biāo)記的專用容量進(jìn)行進(jìn)入患者機(jī)體的水量或飲料量,若為糊狀食物或牛奶應(yīng)量好水量再加溶質(zhì),僅記含水量。(3)輸液、輸血、靜脈或腸道營養(yǎng)治療時的液體輸注量。(4)各種口服水劑藥物、肌注或皮下注射的各種藥物液體含量等。如固體藥片需水送服時飲水量及粉針劑需溶媒稀釋的溶媒液體含量等。在289例出入量記錄中僅10份病歷記錄了內(nèi)生水的含量,80%護(hù)理人員忽略了內(nèi)生水的記錄。

3.2 出量的概念不清楚

出量是患者機(jī)體內(nèi)失水量。包括隱性失水量和顯性失水量。在臨床中,大多數(shù)護(hù)理人員在記錄出量時忽略了隱性失水量。隱性失水量主要包括皮膚蒸發(fā)與呼吸時的失水,一般不被肉眼察覺,也稱無形失水。對于成人來說,無形失水每天約850mL,體溫每升高1℃,皮膚蒸發(fā)增加3～5mL/kg。大量出汗?jié)裢敢惶滓卵澒烙媮G失1000mL體液,氣管切開后,呼吸道蒸發(fā)量是正常的2～3倍,24h失水約800～1200mL。對于小兒呼吸增快時,呼吸道的不顯性失水增加4～5倍,體溫每升高1℃,不顯性失水增加0.5mL/kg。體力活動增加時,不顯性失水增加3%,環(huán)境濕度也可以增加或減少機(jī)體不顯性失水[2]。肉眼可觀察并可通過評估量具進(jìn)行準(zhǔn)確測量的出量主要包括尿液,其次包括大便量、嘔吐物、咯血量、痰量、胃腸減壓抽出液量、胸腹腔抽出液量、各種引流管及傷口滲出液等[3]。(1)尿量:用有容量的專用量杯量取,尿失禁者留置導(dǎo)尿管記錄或是用尿布濕稱重的方式將增加的重量千克按尿比重?fù)Q算成毫升量。(2)各種胸腹腔、胃腸減壓液量用量杯量取記錄。(3)糞便量;100～300g/d含液量約150mL,若為稀水便應(yīng)排入便盆,再倒入量杯,酌情加已知容量水,量取總量后減去已知水容量既得糞便含水量。如大便失禁應(yīng)先去除床單或尿布片上固體物質(zhì)然后稱量,同上尿失禁未留置導(dǎo)尿管者進(jìn)行評估換算,計算大便失水量。(4)嘔吐物亦同上大便含液量換算方法進(jìn)行準(zhǔn)確評估記錄出量。(5)傷口滲液或汗液:先稱得濕床單或濕紗布總重量再減去干紗布、干床單等重量既得液體重量,然后換算成毫升量。(6)腹膜透析和血液透析治療可用量杯量取透析后總量減去已知藥液量,既得超出量。(7)通過各種引流管道進(jìn)行腹腔活膀胱沖洗時,應(yīng)在某一時間內(nèi)將引流量的沖入量-沖入量既得集體內(nèi)液體出量。

表1 24h出入量登記表

3.3 出入量記錄不準(zhǔn)確

在臨床中,存在液體量的錯記、漏記、少記、多記及記錄不及時等情況。對于口服固體藥劑,需要溫水送服,大多數(shù)護(hù)理人員未將送服水量記入入量中；對于行腹腔臟器手術(shù)后或前列腺、膀胱術(shù)后患者在進(jìn)行腹腔沖洗引流或膀胱沖洗引流時,未嚴(yán)格按沖洗進(jìn)、出量來計算體液丟失量。沖洗引流時,應(yīng)根據(jù)時間段內(nèi)沖洗出量-沖洗入量計算體液丟失量,及時記錄入出入量記錄單中；而對于灌腸時使用的灌腸液量不能記入入量中,只能將灌腸后排出大便含水量減去灌腸液量來準(zhǔn)確記錄患者體內(nèi)排出液量；對于尿液的記錄,臨床中常存在記錄不及時的情況,特別是留置導(dǎo)尿的患者,護(hù)理人員未按排尿的時間記錄,常出現(xiàn)延時記錄,導(dǎo)致總出量時出現(xiàn)少記情況；對于靜脈輸液或進(jìn)行腸道營養(yǎng)支持治療時,護(hù)理人員往往在更換液體的時間將所更換的液體記錄在湖里記錄單入量這一欄內(nèi),交接班后下一班護(hù)士總液體入量時,只根據(jù)護(hù)理記錄單上的記錄,將記錄的液量相加,而未按實(shí)入量計算；在患者正飲水或吃飯時記錄出入量,估算患者欲飲水量和進(jìn)食量,而實(shí)際上患者并未全部飲入,導(dǎo)致入量的多記現(xiàn)象,特別對于心腎功能衰竭需嚴(yán)格控制液體入量的患者所造成的記錄誤差很大,影響了及時調(diào)節(jié)液體輸注的速度及控制輸液量。

3.4 使用不準(zhǔn)確的評估量具

有相關(guān)資料報道:一次性尿袋和引流袋或尿壺不能作為測量工具[4]。臨床上使用的一次性負(fù)壓引流器及一次性引流袋或尿壺上都有刻度,但不準(zhǔn)確,與實(shí)際用的標(biāo)準(zhǔn)的量杯測量的數(shù)據(jù)相差很大,而部分護(hù)理人員僅根據(jù)引流袋或引流器上的標(biāo)識刻度測量液體出量,導(dǎo)致出量評估不準(zhǔn)確?；颊唢嬎玫目诒?大多數(shù)都標(biāo)有刻度,但大多數(shù)因生產(chǎn)廠家不同或杯身設(shè)計的因素(如環(huán)形、柱形、彎形杯)而刻度標(biāo)識不統(tǒng)一、不準(zhǔn)確,護(hù)理人員將患者自帶飲水杯作為飲水量的評估量具,造成了飲水量的評估不準(zhǔn)確,所以在測量引流袋或引流器中的引流液量或評估飲水量時,應(yīng)嚴(yán)格按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的量杯進(jìn)行測量,以避免評估誤差。

3.5 護(hù)理人員的責(zé)任心不強(qiáng)

臨床中有部分護(hù)理人員因責(zé)任心不強(qiáng),缺乏整體服務(wù)意識,自己不去及時進(jìn)行臨床評估患者出入量情況,僅根據(jù)患者家屬陪伴或患者本人報告的數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄,而導(dǎo)致出現(xiàn)錯記、漏記、少記、延時記錄或多記現(xiàn)象。

3.6 護(hù)理人員缺乏法律意識

部分護(hù)士對護(hù)理文件書寫存在疏忽大意現(xiàn)象,沒有認(rèn)識到文書的客觀真實(shí)準(zhǔn)確可靠的法律效力,認(rèn)為只要根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施各種護(hù)理操作,完成本班的護(hù)理任務(wù)即可；沒有樹立“病人第一,一切以病人為中心”的服務(wù)理念,只是很機(jī)械地進(jìn)行患者出入量的記錄；沒有認(rèn)識到出入量記錄意義的重大及出入量記錄的準(zhǔn)確性與治療效果的實(shí)際相關(guān)性,導(dǎo)致出入量記錄的不嚴(yán)格；不按時記錄,未及時總結(jié)觀察出入量出入平衡狀態(tài),未及時向主管醫(yī)師反應(yīng)液體出入量情況,以致延誤治療；還因個別護(hù)士工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)造成每條引流管引流液量的累加錯誤或總量的累加錯誤,或出現(xiàn)重復(fù)記錄,記錄后又不進(jìn)行復(fù)核,或總結(jié)時未加入其他科室的出入量,如大手術(shù)、轉(zhuǎn)科、透析病人,致使出入量記錄不準(zhǔn)確[5]。

3.7 健康教育內(nèi)容不完善

護(hù)理人員未向患者、家屬及其陪伴詳細(xì)講解記錄出入量的重要性?；颊哌M(jìn)、出水量時,存在不及時向醫(yī)護(hù)人員匯報,導(dǎo)致護(hù)理人員記錄的不準(zhǔn)確。護(hù)理人員未詳細(xì)講解液體出入量的概念,導(dǎo)致有些患者在食固態(tài)食物時,未告知醫(yī)護(hù)人員,導(dǎo)致護(hù)理人員未根據(jù)食物含水量表來對進(jìn)入的固體食物含水量進(jìn)行評估。

3.8 出入量記錄表格的應(yīng)用不合理

臨床中現(xiàn)用的護(hù)理文書中沒有單獨(dú)的液體出入量表格,而且護(hù)理記錄單中只設(shè)計了入量、出量兩欄。特別是在靜脈用藥時,護(hù)理人員根據(jù)開始用藥的時間記錄液體入量,不利于隨時觀察出入量動態(tài)變化,也影響總量的準(zhǔn)確性及加重了醫(yī)護(hù)人員反復(fù)核算的工作量。每班交接時護(hù)理人員必須先看護(hù)理記錄單,然后臨床評估正輸注液體的正輸注液體的剩余量來計算患者本班出入量情況,增加了護(hù)理工作量,導(dǎo)致護(hù)理人員因忙碌而未能及時了解出入量動態(tài)變化。

4 對策

4.1 對護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)出、入量概念的培訓(xùn)指導(dǎo)

年資高、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員有責(zé)任對地年資缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行定期培訓(xùn),并形成分組管理培訓(xùn)制度,加強(qiáng)液體出入量記錄的認(rèn)識,加強(qiáng)護(hù)理人員對出入量概念的深刻理解,避免出入量的少記、漏記、多記、誤記現(xiàn)象。

4.2 做好及時的記錄

為了便于醫(yī)護(hù)人員及時記錄,為了隨時觀察患者出入量的動態(tài)變化,及時掌握病情,協(xié)助醫(yī)師臨床診斷,我科設(shè)計了專用出入量登記表,掛于患者床旁,用簡易夾固定(表1）,在此出入量登記表格中,設(shè)計了總?cè)肓颗c總出量及備注三欄。在記錄液體進(jìn)入機(jī)體的開始時間、液體名稱及量的同時記錄下該時間點(diǎn)已進(jìn)入患者體內(nèi)的實(shí)際液體總量；在記錄液體排出患者體內(nèi)的量、性狀、顏色及排出時間的同時記下該時間點(diǎn)排出患者體內(nèi)的液體的實(shí)際總量。總量采取累計記錄的方式,減少了各班次對液體的反復(fù)總量,大大提高了護(hù)理人員的工作效率。而且,此表格對出入量的直觀記錄準(zhǔn)確及時,醫(yī)護(hù)人員察看時一目了然,更有利于隨時觀察進(jìn)出患者體內(nèi)的液體動態(tài)變化,對于及時糾正各種水電解質(zhì)平衡紊亂情況有著相當(dāng)大的臨床意義,切實(shí)加強(qiáng)了補(bǔ)液治療的效果。

4.3 做好準(zhǔn)確的記錄

避免對汗液、傷口滲出液、痰液等不易測量項(xiàng)目的漏記。如果排泄物偶然未測量即倒去,應(yīng)在記錄表上及時注明并估計相應(yīng)出量；對滲出液和汗液的計量可分別采用稱量敷料和衣物重量增加的方法；呼吸道失水等項(xiàng)目可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行相應(yīng)測算或折算,如一般情況下,正常成人呼吸道失水約350mL/d,如有呼吸道感染或器官切開則失水量增加[6]。

4.4 使用科學(xué)的合理的統(tǒng)一的評估量具,減少對不易評估的液體出入量的評估誤差

包括制定更科學(xué)、更準(zhǔn)確的食物含水量表,配合方便稱量用的臺秤,使用固定的標(biāo)準(zhǔn)的有刻度標(biāo)識的容量杯,為正確記錄出入量提供科學(xué)的依據(jù),以準(zhǔn)確記錄液體輸入量、排出量等,盡量細(xì)化出、入量內(nèi)容進(jìn)一步提高記錄的準(zhǔn)確性。

4.5 加強(qiáng)健康教育

細(xì)化記錄出入量健康教育內(nèi)容,詳細(xì)向患者、家屬及陪護(hù)人員解釋記錄出入量的重要性、記錄出入量的方法,并給患者配備標(biāo)準(zhǔn)的量杯、臺秤及食物含水量表,發(fā)放專用出入量登記表掛于床旁固定,告知陪護(hù)之間應(yīng)嚴(yán)格交接,幫助他們掌握記錄出入量的正確方法,提高他們對出入量的認(rèn)識以協(xié)助護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)確的評估記錄。

4.6 建立科內(nèi)完善的出入量記錄完成情況及準(zhǔn)確度的三級質(zhì)控體系(實(shí)行當(dāng)班護(hù)士與責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長三級管理質(zhì)量控制）

管理者還應(yīng)加強(qiáng)對出入量記錄的管理及質(zhì)量跟蹤檢查指導(dǎo),要求護(hù)理人員做好出入量記錄的交接班。當(dāng)班護(hù)士在班時準(zhǔn)確及時記錄,下班前再回顧性檢查一遍,核對患者床旁的出入量登記記錄與護(hù)理記錄單的記錄,保持記錄一致,責(zé)任護(hù)士每天將病歷所記錄內(nèi)容每班審查1次,最后由護(hù)士長不定時抽查,做到及時發(fā)現(xiàn)問題及時更正,確保記錄的及時準(zhǔn)確、客觀真實(shí)。

4.7 加強(qiáng)護(hù)理人員的素質(zhì)培養(yǎng),端正護(hù)理人員的工作態(tài)度,提高責(zé)任心,提高護(hù)理法律意識

出入量記錄是護(hù)理文件書寫的內(nèi)容之一,對于危重患者出入量的記錄,勢必也應(yīng)達(dá)到完整性、客觀性、真實(shí)性、及時性及準(zhǔn)確性的要求。護(hù)理人員必須認(rèn)真仔細(xì)、客觀真實(shí)、及時準(zhǔn)確地記錄患者液體出入量,為臨床病情觀察、疾病診斷提供依據(jù),以便于迅速制定相應(yīng)的治療護(hù)理方案,提高治療效果。如表1所示。

5 結(jié)語

液體出入量的計算和記錄是基礎(chǔ)護(hù)理中的一項(xiàng)十分重要的工作,具有很強(qiáng)的科學(xué)性,詳細(xì)而準(zhǔn)確的記錄對了解病情、協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療具有很重要的意義,是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)志之一,同時,也是護(hù)士“舉證責(zé)任倒置”重要的法律依據(jù)。如何書寫符合要求的護(hù)理文件已成為護(hù)理管理人員和臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)和焦點(diǎn)[7～8]。護(hù)士準(zhǔn)確的記錄,及時地判斷、了解、掌握病情變化,對制定合理的護(hù)理計劃和采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施有著關(guān)鍵性的作用,是護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理的具體表現(xiàn)。同時,準(zhǔn)確及時記錄24h出入量更為醫(yī)生進(jìn)行病情評估、診斷,制定治療措施提供了準(zhǔn)確可靠的判斷依據(jù)。護(hù)理人員必須不斷探索影響記錄出入量的相關(guān)因素,采取相應(yīng)的干預(yù)對策,提高記錄的準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀性。

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