肺血栓栓塞22例臨床分析

徐艷玲，徐桂軍，于 剛

肺血栓栓塞癥 (PTE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。本文回顧分析22例PTE的臨床診治資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2008年12月在我院確診的PTE22例，其中男10例，女12例。年齡38～82歲，平均(60±22)歲。所有病例均根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及治療效果，經(jīng)肺動脈CT造影、磁共振成像、下肢靜脈超聲等影像學(xué)檢查證實確診，并且符合中華醫(yī)學(xué)會擬訂的PTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］

1.2 臨床表現(xiàn) 呼吸困難19例 (86%)，胸痛16例(74.6%)，咳嗽、心悸8例 (38.5%)，咯血7例 (33.6%)，下肢水腫5例 (22.7%)，煩躁不安3例 (13.6%)，暈厥3例 (13.6%)。體格檢查:紫紺14例 (63.6%)，肺部干濕性啰音10例 (45.4%)，呼吸頻率加快9例 (40.9%)，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)8例 (36.4%)，心律失常6例 (27.2%)，發(fā)熱3例 (13.6%)，低血壓3例 (13.6%)。

1.3 診斷依據(jù) 除病史、癥狀和體征外，進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查，常規(guī)檢查血氣分析、心電圖、D-二聚體、凝血酶原時間、凝血酶原活動度、活化部分凝血活酶時間、血清酶學(xué)檢查、X線檢查、超聲心動圖、下肢深靜脈彩超檢查、CT肺血管造影 (CTPA)、磁共振成像 (MRI)。

1.4 方法 按照 《肺血栓栓塞的診斷和治療指南》 (草案)常規(guī)密切監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、血氣、動脈血氧飽和度及心電等生命體征。使患者安靜，絕對臥床2～3周，吸氧，胸痛重者可給止痛劑，保持大便通暢，應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染，補(bǔ)液等對癥支持治療;符合溶栓治療的 (4例)即予尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈滴注溶栓，待部分凝血酶原時間 (APTT)恢復(fù)至正常1.5～2.0倍，開始皮下注射低分子肝素鈣0.4ml，1次/12h，5～7d，3d后口服華法林首劑3mg，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.0～3.0;抗凝治療期間監(jiān)測凝血酶原時間 (PT)為正常對照值1.5～2.5倍。符合抗凝治療的 (16例)給予低分子肝素鈣0.4～0.9ml，2次/d，間隔12h，皮下注射，療程1周，用3d后加用華法林口服，首劑3mg/次，1次/d。服藥期間監(jiān)測凝血4項，主要是使INR達(dá)2.0～3.0，根據(jù)INR的值和臨床情況來調(diào)整華法林的劑量，療程3～6個月。溶栓前、溶栓期間、抗凝期間監(jiān)測患者有無出血。

2 結(jié)果

臨床癥狀明顯改善18例 (81.8%)患者呼吸困難、發(fā)紺、心率增快、低血壓及休克均同步改善，臨床癥狀改善不明顯2例 (4.8%)，死亡2例。1例出現(xiàn)大咯血死亡，1例出現(xiàn)皮下出血，華法林減量后好轉(zhuǎn)，其余未出現(xiàn)皮膚黏膜或臟器出血等并發(fā)癥。1例因肺動脈主干堵塞急癥行肺動脈血栓摘除術(shù)，1例手術(shù)時死亡。

3 討論

肺栓塞并發(fā)于臨床各科的多種疾病，并且有較高漏診和誤診率。近年來，PTE發(fā)病率逐年上升，如未及時的診斷和治療其病死率高達(dá)25% ～50%［2］。北京阜外醫(yī)院242例住院肺血管病分類調(diào)查表明，肺栓塞占肺血管病的第1位［3］。而我國最新統(tǒng)計資料顯示肺栓塞占死因的第4位［4］。早期正確診斷是提高肺栓塞存活率最為關(guān)鍵的一環(huán)，如果準(zhǔn)確及時的治療，病死率可明顯下降。為探討肺栓塞的診斷和治療，提高診斷意識和治療水平，結(jié)合本組資料和復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，分析如下。

3.1 病因及危險因素 多年來一直認(rèn)為年老、吸煙、肥胖、長期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)操作不慎、感染、激素的臨床應(yīng)用、腫瘤、妊娠、心臟病、高血壓及糖尿病為本病的重要誘發(fā)因素，但最新研究表明，高凝血栓前狀態(tài)及栓子形成綜合因子異常活躍是促進(jìn)栓子形成的重要因素，并與冠心病、高血壓、糖尿病及高脂血癥密切相關(guān)。國外文獻(xiàn)報道，80%～96%的PE來源于下肢靜脈血栓 (DVT)［5］。

3.2 肺栓塞的臨床表現(xiàn) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，輕者可完全無任何癥狀，僅尸檢時發(fā)現(xiàn)。11%的患者可在發(fā)病1h內(nèi)死亡。綜合本組臨床資料，呼吸困難為患者最常見主訴，其次為胸痛、咳嗽、驚恐、咯血和暈厥。在疑診肺栓塞患者進(jìn)行體格檢查時，應(yīng)注意呼吸頻率改變、P2亢進(jìn)、竇性心動過速及各種心律失常、肺部啰音、不明原因的低血壓及暈厥等各項指標(biāo)。臨床分型新標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床經(jīng)驗與最近研究成果先把PE分為7種類型，(1)輕型:臨床上無癥狀或僅有輕度呼吸困難、胸悶或輕度咯血等癥狀，此型常被誤診，誤診率為30%～50%;(2)肺梗死型:由中等大小的栓子引起，多發(fā)生充血性心力衰竭，胸痛等;(3)急性肺心病型:由巨大栓子或多個栓子同時引起，且50%～58%肺動脈橫斷面受阻;(4)急性心源性休克型:此型多由巨大栓子引起，心排出量銳減，導(dǎo)致BP明顯下降，呈休克狀態(tài);(5)猝死型:多由巨大或巨大騎跨栓子突然阻塞肺動脈瓣、肺動脈主干或肺動脈分叉處或同時阻塞肺動脈的幾個大分支所致;(6)矛盾型:多因矛盾栓子 (反彈栓子)進(jìn)入體循環(huán)后引起，這種類型很容易發(fā)生。(7)慢性反復(fù)型:多由于漏診、誤診，深靜脈等處血栓反復(fù)脫落，栓塞肺動脈所致，也可由急性PE演變而來。主要表現(xiàn)為重度肺動脈高壓和右心功能不全。

3.3 診斷 雖然肺栓塞的癥狀體征及基本實驗室檢查結(jié)果都是非特異性的，任何單獨一項的診斷價值都很有限。但臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用這些資料并綜合分析，對其診斷有相當(dāng)精確的提示。對臨床出現(xiàn)胸痛、咯血、暈厥、血壓下降、肺梗實變、右室超負(fù)荷、肺門大、動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)＜37mmHg及深靜脈血栓征時需考慮肺栓塞。目前螺旋CT血管造影是診斷肺栓塞的主要標(biāo)準(zhǔn)。但對肺CT血管造影有禁忌者，磁共振成像為無創(chuàng)性、相對簡單和安全的檢查方法，其敏感、特異性均能較可靠的診斷肺栓塞。血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體內(nèi)血栓存在，D-二聚體小于500μg/L(定量ELISA法)可以除外肺栓塞，但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可以產(chǎn)生纖維蛋白，故 D-二聚體大于500μg/L對肺栓塞的陽性預(yù)測價值較低。凝血酶原時間、凝血酶原活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化率、活化部分凝血活酶時間、血氣分析檢查、血清酶學(xué)檢查、X線檢查及超聲心動圖檢查對于診斷肺栓塞也有一定的提示意義，有助于診斷及鑒別診斷［6-8］。

3.4 肺栓塞的治療 絕大多數(shù)的肺栓塞都是可以治療的，其治療隨臨床的類型不同而不同。近年肺栓塞的治療研究進(jìn)展甚快，治療更趨規(guī)范化。接受治療的患者病死率明顯下降，為2%～8%，不經(jīng)治療者病死率可高達(dá)20% ～30%。按照 《肺血栓栓塞的診斷和治療指南》(草案)［2］，肺栓塞的治療包括一般治療，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、血氣分析及心電圖的變化等，同時必要時給予循環(huán)支持治療［9］;針對肺栓塞的有效治療包括溶栓、抗凝治療，溶栓抗凝治療應(yīng)根據(jù)具體指征強(qiáng)調(diào)高度個體化給藥，并應(yīng)注意其帶來的出血等并發(fā)癥;除上述內(nèi)科治療以外，根據(jù)指征可給予外科手術(shù)治療包括肺動脈血栓摘除術(shù)、肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓術(shù)，主要適用于內(nèi)科治療無效、致命性肺動脈主干或主要分支堵塞、大面積肺栓塞及有溶栓抗凝禁忌時;介入治療包括在栓塞血管局部注入溶栓藥物和植入人腔靜脈過濾器，以防來自下肢和盆腔的血栓轉(zhuǎn)移到心肺［10］。

1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南 (草案)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(5):259-264.

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