小兒貧血性心臟病25例診治體會

葉軍

小兒貧血可由多種疾病引起，臨床上比較常見。一般認(rèn)為，中度以上貧血 (血紅蛋白＜70 g/L)才會引起心血管改變，而且貧血性心臟病多由長期嚴(yán)重慢性貧血所致。我院兒科2000年1月—2006年12月共收治貧血性心臟病患兒25例，現(xiàn)將診治體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例患者中男14例，女11例，年齡1.5～14歲，平均8.5歲，病程2～12個(gè)月。原發(fā)疾病中，地中海貧血9例，缺鐵性貧血5例，巨幼細(xì)胞貧血3例，肺結(jié)核2例，再生障礙性貧血3例，幼年型類風(fēng)濕2例，急性淋巴細(xì)胞性白血病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，慢性腎功能衰竭1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，25例均有發(fā)育落后，其中疲倦13例，心悸、氣促9例，心率增快25例，心臟輕度擴(kuò)大12例，明顯擴(kuò)大8例，心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈18例，脈壓增大14例，心尖部可聞及2～3級收縮期吹風(fēng)樣雜音23例，可聞及第3音12例、奔馬律3例，陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸6例，體循環(huán)淤血3例，心力衰竭、肺水腫2例。心功能分級的判定按美國紐約心臟病學(xué)會 (NYHA)進(jìn)行分級，其中心功能Ⅱ級8例，功能Ⅲ級14例，功能Ⅲ級3例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白40～70 g/L 20例，＜35g/L 5例。X線平片檢查示心臟輕度擴(kuò)大12例，明顯擴(kuò)大8例，少量胸腔積液7例，浸潤性肺結(jié)核2例。心電圖均表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，有低電壓13例，ST-T段改變15例。心臟B超示心臟呈普遍性增大，左房室瓣關(guān)閉不全24例，心功能示高心排量23例。

1.4 診斷 在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，如血紅蛋白降低，心率加快，心臟擴(kuò)大，心功能改變等診斷并不困難。

1.5 治療 5例缺鐵性貧血的患兒均為中度貧血，心功能尚能代償，經(jīng)補(bǔ)充右旋糖酐鐵片后，貧血糾正，臨床癥狀消失。而葉酸、維生素B12缺乏所致巨幼細(xì)胞貧血3例，經(jīng)補(bǔ)充葉酸或維生素B12后，貧血漸糾正，臨床癥狀亦消失。其他18例為中-重度貧血性心臟病，在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，均給予少量多次輸紅細(xì)胞懸液，一般每次3～5ml/kg，1次/2～3d，為減輕心臟容量負(fù)荷，輸血前應(yīng)用呋塞咪0.5～1mg/kg靜脈注射，當(dāng)血紅蛋白升至70g/L以上時(shí)，可暫停輸血。其中2例貧血性心臟病發(fā)生心力衰竭及肺水腫，給予呋塞咪、卡托普利及酚妥拉明處理。

2 結(jié)果

25例貧血性心臟病患兒經(jīng)積極治療，其中24例心功能完全恢復(fù)，臨床治愈，1例心力衰竭患兒搶救無效死亡。

3 討論

貧血是小兒常見病之一，小兒時(shí)期可見到各種營養(yǎng)性貧血、遺傳性血紅蛋白疾病、白血病、慢性感染性貧血、再生障礙或再生不良性貧血和各種溶血性貧血。當(dāng)血紅蛋白降至70g/L以下時(shí)，心排出量即有所增加，如果降至35g/L時(shí)，則可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大或伴有充血性心力衰竭［1］。

3.1 病理生理貧血性心臟病的基本病理生理基礎(chǔ)是血紅蛋白降低，引起血攜氧能力下降，血氧供應(yīng)不足，可導(dǎo)致心臟下列改變:(1)嚴(yán)重貧血使血液載氧能力顯著下降，機(jī)體各系統(tǒng)供氧不足，故必須代償性增加心排血量以滿足機(jī)體需要，長期高排血量型血循環(huán)，必定增加心臟負(fù)荷，可引起心臟擴(kuò)大和肥厚，若不及時(shí)救治，最終可發(fā)生心力衰竭;(2)嚴(yán)重貧血也使心肌長期處于缺氧狀態(tài)，可引起心肌脂肪變性，心肌松弛，心臟乳頭肌呈淡黃色斑狀條紋，產(chǎn)生所謂虎斑心改變，心肌收縮力下降，房室肥厚并累及辨膜，心臟增大，心臟儲備功能減退;(3)貧血本身可致冠狀動(dòng)脈供氧不足，可引起冠狀動(dòng)脈功能障礙或誘發(fā)心絞痛［2］。有報(bào)道，在貧血未得到糾正前，使用消心痛等心血管藥物并未使患者癥狀及心電圖得到明顯改善，主要原因是本病患者冠狀動(dòng)脈血流量并不降低甚至高于正常人，只是血液攜氧量不足的緣故［3］。

3.2 臨床癥狀 貧血性心臟病是由于長期慢性貧血，導(dǎo)致心臟的氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)不足，就會產(chǎn)生類似于擴(kuò)張型心肌病樣的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大和心功能不全，實(shí)際上應(yīng)屬于缺血性心肌病的一種。其輕重除取決于貧血嚴(yán)重程度外，尚與貧血發(fā)生和進(jìn)展速度、持續(xù)時(shí)間、心血管儲備能力等多種因素有關(guān)。臨床上輕度貧血，心臟無明顯改變，當(dāng)血紅蛋白低于60 g/L時(shí)，可有心悸、勞力性氣促和易于疲勞等癥狀，體檢可有竇性心動(dòng)過速、心臟輕度擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈，周圍血管擴(kuò)張，系血中二氧化碳增加所致，皮膚溫暖，可出現(xiàn)水沖脈及脈壓增大，心尖區(qū)可有2～3級收縮期吹風(fēng)樣雜音，系血循環(huán)加速，血液黏稠度降低，心臟擴(kuò)大產(chǎn)生相對性左房室瓣關(guān)閉不全和高心排量的結(jié)果。近半數(shù)病例可聞及第3心音 (S3)，系舒張?jiān)缙诳焖傺鳑_擊心室壁引起震動(dòng)之故，在嚴(yán)重貧血者心肌順應(yīng)性下降也是構(gòu)成病理性S3的重要原因。如貧血進(jìn)一步加重，血紅蛋白低于40 g/L時(shí)，特別是原發(fā)病加重或合并感染等應(yīng)激狀態(tài)下，貧血性心臟病可突然加重，體檢時(shí)除上述表現(xiàn)外，可有心臟明顯擴(kuò)大、奔馬律，除左、右房室瓣區(qū)有收縮期雜音外，在心尖區(qū)有時(shí)可聞及舒張期雜音，是由于通過左房室瓣口血流速度增加所致。如本組病例中1例肺結(jié)核及1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，均出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等急性肺水腫征象，同時(shí)出現(xiàn)肝臟短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大、水腫、頸靜脈怒張等體循環(huán)淤血表現(xiàn)，并有奔馬律、心臟明顯擴(kuò)大，最終發(fā)生心力衰竭，如不及時(shí)搶救易等致死亡。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查示心臟輕-中度增大，當(dāng)血紅蛋白低于40g/L時(shí)，心臟可明顯擴(kuò)大，且可出現(xiàn)肺瘀血、肺水腫征象，有時(shí)可伴心包腔和胸腔積液。心電圖可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、低電壓、S-T段壓低和T波低平或倒置。心臟B超可顯示心臟普遍性增大，左房室瓣關(guān)閉不全，超聲心動(dòng)圖心功能示高心排量，每搏輸出量 (SV)及左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)正常甚至超過正常。血常規(guī)檢查可確立貧血的診斷，而骨髓檢查有助于病因診斷。

3.4 診斷 貧血性心臟病以貧血為基礎(chǔ)，而且以慢性疾病性貧血為主，通常原發(fā)疾病的癥狀與體征會掩蓋貧血表現(xiàn)，故常被誤診。這就要求我們對該病要有足夠認(rèn)識，提高警惕，如在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血紅蛋白降低，心率加快，心臟擴(kuò)大，心功能改變等，診斷多不困難。以下四類疾病常導(dǎo)致貧血，應(yīng)引起注意:(1)慢性感染，如肺結(jié)核、肺膿腫及亞急性心內(nèi)膜炎等;(2)慢性非感染性炎癥，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(3)惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移前;(4)各種嚴(yán)重創(chuàng)傷［4］。

3.5 治療 輸血是最主要的治療手段。只要病程不太晚，糾正貧血后，心臟的改變一般均能恢復(fù)。濃縮紅細(xì)胞輸注從根本上糾正貧血性心臟病的病因，顯著改善心力衰竭癥狀，降低病死率。濃縮紅細(xì)胞的容量僅約為全血的一半 (即110～130ml:200ml)［5］，所以成分輸血具有濃度高、純度高且不顯著增加血容量的優(yōu)點(diǎn)，故有條件應(yīng)盡可能輸注濃縮紅細(xì)胞，而避免應(yīng)用全血。最好是少量多次輸紅細(xì)胞懸液，每次輸注3～5ml/kg，速度要慢，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。如有心力衰竭時(shí)，由于貧血性心臟病心衰獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，如采用常規(guī)心力衰竭治療［6］不能奏效，甚至可加重病情［7］，除少量多次輸血外，可以給予呋塞咪和血管擴(kuò)張劑，以迅速減輕心臟容量負(fù)荷。另外，輸血后可采取半坐臥位，雙下肢下垂，減少回心血量，亦可減輕心臟容量負(fù)荷。經(jīng)多次輸血后，血紅蛋白達(dá)到70g/L時(shí)，心功能癥狀多能明顯改善。洋地黃類強(qiáng)心劑是治療充血性心力衰竭的首選藥，但貧血性心臟病引起的心力衰竭屬于一種高排血量性心力衰竭，故不能將其作為首選藥。只有當(dāng)利尿劑、血管擴(kuò)張劑和適當(dāng)少量多次輸血無效時(shí)才可使用。貧血性心臟病患者應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心劑必須謹(jǐn)慎，因?yàn)殚L期缺氧的心肌對洋地黃類藥物十分敏感，易發(fā)生藥物中毒。因此，一般宜用小劑量，且選擇作用強(qiáng)度為中等的地高辛，不可隨意增加劑量。一般情況下，當(dāng)心力衰竭癥狀改善后即應(yīng)逐漸停藥，不可長期使用，以防洋地黃類藥物中毒的發(fā)生。

另外，我們還發(fā)現(xiàn)貧血性心臟病所致心力衰竭屬于高排血量型，患者雖然存在心功能不全，但作為反映心功能最有價(jià)值的指標(biāo)SV、LVEF卻正常甚至超過正常，當(dāng)心力衰竭糾正后，SV、LVEF未見提高反而下降，但臨床癥狀卻明顯好轉(zhuǎn)。一方面證實(shí)本型心力衰竭的特點(diǎn)，另一方面說明SV、LVEF不是判斷本型心力衰竭轉(zhuǎn)歸的敏感指標(biāo)，應(yīng)該用NYHA分級評價(jià)心功能狀況。

1 楊思源.小兒心臟病學(xué) ［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.604-605.

2 陳國偉，鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué) ［M］.2版.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1996.1236-1237.

3 龍暉.貧血性心臟病9例臨床分析［J］.井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào)，2000，7(3):59.

4 翟曉文.慢性疾病性貧血研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué):兒科學(xué)分冊，2000，27(4):195-197.

5 劉紀(jì)改，趙尊忠，寧康，等.美托洛爾治療老年人充血性心力衰竭的耐受量觀察［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1998，17:171-172.

6 張玉枝，張學(xué)年，袁霞.重度貧血患兒輸血致心衰死亡2例［J］.中國實(shí)用兒科雜志，1999，4(14):264.

7 王文秋，劉作功，王勤友，等.獻(xiàn)血輸500問［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999，144-145.