關(guān)注體外反搏治療技術(shù)創(chuàng)新心血管病康復(fù)模式

2009年10月10日，記者從第二十屆長城國際心臟學(xué)會(huì)議上了解到，作為本屆長城國際心臟病學(xué)會(huì)議主席、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員胡大一教授同中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院伍貴富教授、杜志民教授以及美國專家John CK Hui教授一起，就進(jìn)一步合理化應(yīng)用體外反搏治療技術(shù)展開研討。專家們對體外反搏治療或輔助治療冠心病、心絞痛的價(jià)值給予充分肯定，并積極呼吁將其作為冠心病早期干預(yù)、提高心血管疾病社區(qū)管理及康復(fù)治療水平的重要手段。

1 關(guān)于體外反搏治療技術(shù)

據(jù)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院伍貴富教授介紹，增強(qiáng)型體外反搏 (Enhanced External Counterpulsation，EECP)是一種典型的無創(chuàng)傷性機(jī)械輔助循環(huán)方法。其作用是采用氣動(dòng)加壓系統(tǒng)，在心電圖R波觸發(fā)下對人體下半身血管 (包括動(dòng)脈和靜脈)進(jìn)行序貫擠壓，在心臟舒張期把人體下半身的血液驅(qū)返主動(dòng)脈，在原有收縮期脈搏的基礎(chǔ)上產(chǎn)生一個(gè)“舒張期增壓波”(亦稱為反搏波)。因?yàn)閺南掳肷矸戳鞯难毫亢艽?，這個(gè)反搏波比原來心臟收縮所產(chǎn)生的脈搏波還要高大 (與收縮波的比值≥1.2)，從而使器官組織的供血改善，特別是心臟的冠狀動(dòng)脈供血得到顯著的增加;與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療 (IABP)不同的是，EECP增加了靜脈的回心血流量，在心肌供血改善的同時(shí)可以提高心臟輸出量，因而改善整體的心臟功能。體外反搏通過驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)，也提高了血流切應(yīng)力 (即血流對血管內(nèi)皮細(xì)胞的沖刷力)，促進(jìn)了血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能與結(jié)構(gòu)修復(fù)。

伍教授在發(fā)言中提到，上個(gè)世紀(jì)80年代，新興的血管生物學(xué)研究的一系列發(fā)現(xiàn)證明，動(dòng)脈粥樣硬化起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，可以說沒有內(nèi)皮細(xì)胞損傷就沒有動(dòng)脈的粥樣硬化。要維持內(nèi)皮細(xì)胞的正常形態(tài)與功能，必須維持血流的切應(yīng)力，切應(yīng)力若在15～55dyn/cm2的水平，內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)功能可保持正常，它就具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的能力;反之，血流切應(yīng)力低，內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)功能不正常，就容易發(fā)生粥樣硬化病變。上世紀(jì)90年代以來，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的研究已經(jīng)證實(shí)，運(yùn)動(dòng)是通過提高血流切應(yīng)力，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，實(shí)現(xiàn)血管的保護(hù)和修復(fù)。

研究發(fā)現(xiàn)，體外反搏可以使犬頸動(dòng)脈血流切應(yīng)力增加1倍，達(dá)到49.62 dyn/cm2的水平。進(jìn)一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，體外反搏能減輕動(dòng)脈粥樣硬化豬的腹主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈前降支損傷內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能修復(fù)，維護(hù)血管內(nèi)膜的完整性。同時(shí)，體外反搏可被視為不用消耗患者體力的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，其提高血流切應(yīng)力的力度顯然更強(qiáng)得多，對已不適宜于運(yùn)動(dòng)的患者或老人，體外反搏可以說是無可代替的保護(hù)血管內(nèi)皮調(diào)動(dòng)內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)的最佳自然療法。

根據(jù)體外反搏研究的新理論，新一代的體外反搏裝置設(shè)計(jì)以提高血流切應(yīng)力為目標(biāo)，并優(yōu)選出能獲最佳血流切應(yīng)力的反搏參數(shù)，應(yīng)用于具體的患者，可以獲得最大的治療與血管保健效果。此外，新一代體外反搏裝置已備有較完善的預(yù)警系統(tǒng)，包括反搏中血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度的監(jiān)測，以確保反搏的效果和安全性。當(dāng)大量臨床實(shí)踐和研究證實(shí)體外反搏確有療效后，我們認(rèn)為該療法應(yīng)該成為冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化引起的缺血性疾病的一項(xiàng)重要防治措施，為延長人類壽命做出貢獻(xiàn)。

2 輔助治療價(jià)值受到關(guān)注

據(jù)記者在研討會(huì)上了解到的信息，體外反搏是1962年由美國哈佛大學(xué)教授Birtwell與Soroff首先研制的，當(dāng)時(shí)設(shè)計(jì)由液壓驅(qū)動(dòng)，稱為Cardiassist(1975年生產(chǎn))。但由于設(shè)計(jì)方面的不合理，效果不佳而被淘汰。國內(nèi)中山醫(yī)科大學(xué)輔助循環(huán)研究課題組于1972年開始研究反搏原理，1976年研制成功氣動(dòng)式“四肢序貫體外反搏裝置”，用于臨床取得良好效果。1980年進(jìn)一步改進(jìn)，增加臀部氣囊，效果更佳，故命名為“增強(qiáng)型體外反搏”(enhanced external counterpulsation，EECP)，并在治療冠心病中取得顯著療效，曾經(jīng)推廣應(yīng)用到全國4000多家醫(yī)療單位。

中國生產(chǎn)出口的EECP裝置1994年獲得美國食品與藥品管理局 (FDA)批準(zhǔn)，進(jìn)入美國市場并投入臨床應(yīng)用，1999年美國政府醫(yī)療保健財(cái)政管理局 (HCFA)批準(zhǔn)EECP的治療費(fèi)用可在Medicare(美國居民65歲以上享受政府資助的醫(yī)療保險(xiǎn))報(bào)銷。

繼美國之后，德、日、印尼、英、印度、以色列、沙特阿拉伯等20多個(gè)國家亦相繼開展了EECP治療冠心病、心力衰竭等疾病的研究，證明了體外反搏在冠心病、心絞痛患者的確切療效和對部分輕、中度慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的有益作用。2002年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì) (ACC/AHA)正式將該療法納入冠心病心絞痛的臨床治療指南，成為確立EECP臨床應(yīng)用地位的歷史性標(biāo)志。2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)也相繼將體外反搏療法納入了冠心病心絞痛臨床治療指南，體外反搏技術(shù)對于心血管疾病的輔助治療受到廣泛關(guān)注。

記者從專家們的討論中獲悉，進(jìn)入21世紀(jì)，隨著心血管危險(xiǎn)因素的增加，高血壓、血脂異常、肥胖和糖尿病的患者成為冠心病的“后備大軍”。盡管耗費(fèi)巨大，針對冠心病的現(xiàn)代血管介入、外科手術(shù)和藥物保守治療措施仍只能發(fā)揮有限的干預(yù)作用。大批心血管疾病患者的康復(fù)治療成為國際心血管病防治領(lǐng)域的重要方向和新挑戰(zhàn)。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)主任委員胡大一教授在發(fā)言中呼吁，加強(qiáng)疾病的早期防控和康復(fù)治療任務(wù)艱巨，刻不容緩，是領(lǐng)跑健康中國的重要環(huán)節(jié)，體外反搏作為一項(xiàng)安全、有效的成熟技術(shù)，應(yīng)該在心血管疾病的防控領(lǐng)域、特別是基層和社區(qū)保健康復(fù)領(lǐng)域發(fā)揮應(yīng)有的作用。

三十多年來，EECP的發(fā)展經(jīng)歷了曲折發(fā)展的歷程，隨著第一屆 (廣州，2006年5月)和第二屆 (北京，2009年10月)國際體外反搏學(xué)術(shù)交流大會(huì)的相繼召開，國內(nèi)外學(xué)者對體外反搏 (EECP)項(xiàng)目的興趣日漸濃厚，EECP這項(xiàng)具有鮮明中國特色的無創(chuàng)、安全、有效和簡便的治療技術(shù)，重新被納入學(xué)術(shù)視野而受到應(yīng)有的重視和關(guān)注。2009年6月，在胡大一教授領(lǐng)導(dǎo)的中國老年病學(xué)會(huì)心腦血管委員會(huì)的大力支持下，正式組建了中國體外反搏專業(yè)委員會(huì)。作為首屆體外反搏專委會(huì)主任委員的杜志民教授表示，新組建的體外反搏專委會(huì)將在凝聚各級專家學(xué)者的共識，促進(jìn)體外反搏技術(shù)的推廣應(yīng)用和體外反搏技術(shù)發(fā)展的規(guī)范化等方面，開展積極而卓有成效的工作。

據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO)的調(diào)查報(bào)告，到2020年左右，我國和其他發(fā)展中國家將會(huì)迎來冠心病的“流行”高峰。因此，凝聚各級專家學(xué)者共識，加強(qiáng)臨床循證醫(yī)學(xué)和體外反搏作用新機(jī)制的研究，探索體外反搏治療的最佳目標(biāo)人群，讓這項(xiàng)傳統(tǒng)的具有中國特色的臨床治療和保健康復(fù)技術(shù)為國內(nèi)外的廣大慢性心血管疾病患者的康復(fù)保健服務(wù)，構(gòu)建心血管疾病康復(fù)的新模式，是體外反搏技術(shù)領(lǐng)域未來發(fā)展的重要方向。

3 體外反搏治療技術(shù)的應(yīng)用研究

“EECP技術(shù)發(fā)展的早期主要應(yīng)用于急性心肌梗死和心源性休克患者的循環(huán)輔助治療。臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死發(fā)生24h內(nèi)，及時(shí)給予EECP治療 (持續(xù)約5h)，能顯著降低住院病死率。進(jìn)一步對年齡＞46歲的兩組患者進(jìn)行分析，證實(shí)其減少住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的效益仍然存在?！泵绹鴮＜襃ohn CK Hui教授說。并在他的報(bào)告中講道，1998年1月美國匹茲堡大學(xué)研究生院建立了“國際EECP患者登記中心 (IEPR)”，系統(tǒng)開展EECP的臨床研究。在IEPR-1研究中，76%患者EECP治療后心絞痛分級降低至少一個(gè)級別，生活質(zhì)量提高。81%老年患者心絞痛改善持續(xù)到治療后1年。隨著年齡增加，治療過程中心力衰竭加重及皮膚病變有增加趨勢。在IEPR研究中，40%受試者患有糖尿病，EECP治療后72%的糖尿病患者及75%的非糖尿病患者的心絞痛改善至少一個(gè)級別，并持續(xù)至隨訪1年時(shí)。兩組包括死亡、心肌梗死、CABG及PCI的聯(lián)合終點(diǎn)無顯著差別。

另外，在IEPR研究中，15%患者因心絞痛而進(jìn)行EECP治療的左室射血分?jǐn)?shù)≤35%。治療后，72%的患者心絞痛癥狀明顯緩解或消失，患者生活質(zhì)量顯著改善，心絞痛和生活質(zhì)量改善持續(xù)至治療后2年。因此，穩(wěn)定的II-III級缺血性心肌病心力衰竭患者，在接受適宜的藥物治療基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮EECP治療，有明確的失代償容量負(fù)荷增加的患者需在病情穩(wěn)定后再開始EECP治療。

由于心血管病變發(fā)展到晚期心力衰竭階段，單純藥物治療的效果很難顯現(xiàn)，臨床醫(yī)師可能束手無策。事實(shí)上，EECP作為無創(chuàng)傷性的輔助循環(huán)裝置，具有安全有效、操作簡便和費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，開始逐漸在冠心病、穩(wěn)定型心絞痛患者的治療中發(fā)揮重要的輔助治療作用?；贓ECP療法的血流動(dòng)力學(xué)特征和優(yōu)勢，國內(nèi)外的專家學(xué)者也在積極探索其應(yīng)用于心功能不全患者治療的可能性。根據(jù)PEECH研究 (Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart failure)對EECP治療充血性心力衰竭療效的前瞻性評價(jià)結(jié)果，證明6個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)能力比基礎(chǔ)值提高1min的患者比例EECP組高于藥物組 (35.1%vs 25.0%，P=0.008)，EECP組NYHA心功能級別的改善率也明顯高與對照組 (31.3%vs 14.3%，P＜0.01)。接受EECP治療者的生活質(zhì)量顯著改善。因此，EECP也可望在輕、中度心力衰竭的長期治療中發(fā)揮有益的作用。

此外，在冠心病、心絞痛的治療方面，擔(dān)任我國“九·五科技攻關(guān)”項(xiàng)目“體外反搏對冠心病、心絞痛治療效果研究 (RECC研究)”課題負(fù)責(zé)人的馬虹教授也指出，冠心病患者給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的同時(shí)應(yīng)用體外反搏治療，確實(shí)能明顯改善隨訪3個(gè)月與6個(gè)月的心絞痛癥狀，并可顯著降低遠(yuǎn)期冠心病死亡、非致死性心梗、腦卒中發(fā)生的聯(lián)合終點(diǎn)。

與會(huì)的專家指出，從作用機(jī)制方面看，體外反搏提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流灌注，改善心肌缺血等作用已經(jīng)在基礎(chǔ)和臨床研究中獲得充分的論證，并被廣泛應(yīng)用于冠心病、心絞痛患者的治療或輔助治療。此外，體外反搏治療加速了血液流動(dòng)，提高了作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞切應(yīng)力，可逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮功能障礙，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展，可能成為未來體外反搏治療的新靶點(diǎn)和應(yīng)用新方向。