慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期呼吸康復(fù)護(hù)理概況

韋海燕，唐蘭蔓

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmo-nary disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展［1］。由于進(jìn)行性加重并難以逆轉(zhuǎn)的氣流受限導(dǎo)致了患者的呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力降低，生存質(zhì)量下降。2001年全球COPD控制策略 (GOLD)中首次將呼吸康復(fù)治療列為中重度COPD病人治療的主要措施之一［2］，其根本目的是預(yù)防COPD急性發(fā)作，盡可能恢復(fù)受損的心肺功能，防止或減緩其繼續(xù)惡化，預(yù)防或減少慢性缺氧及CO2潴留所引起的各種并發(fā)癥。穩(wěn)定期的護(hù)理對(duì)COPD患者的康復(fù)具有重要的意義。本文就COPD穩(wěn)定期的康復(fù)評(píng)價(jià)及康復(fù)護(hù)理作一綜述。

1 康復(fù)評(píng)價(jià)

1.1 主觀指標(biāo) 除患者咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀情況外，英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)開發(fā)的呼吸困難量表以患者如何評(píng)價(jià)他們的呼吸困難為基礎(chǔ)，將呼吸困難分不同等級(jí)，用于衡量COPD患者呼吸功能障礙程度［3］，而視覺模擬評(píng)分 (visual analogue scales，VAS)作為一種簡單實(shí)用的癥狀評(píng)價(jià)量表，也用于COPD 呼吸困難的評(píng)價(jià)［4］。

1.2 主觀指標(biāo) 客觀指標(biāo)是指靜息不吸氧狀態(tài)下的吸氣量、血?dú)庵笜?biāo)，包括肺功能 (FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF)、動(dòng)脈血?dú)?(pH、PaO2、PaCO2)及SaO2等指標(biāo)，其中FEV1是反映氣道阻塞最敏感、最主要的指標(biāo);6min步行試驗(yàn)(6MWD)被認(rèn)為是評(píng)定COPD患者功能狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)能力簡單而行之有效的方法［5］，而生存質(zhì)量 (quality-of-life，QOL)(包括功能狀態(tài)、心理和社會(huì)的良好狀況、健康意識(shí)及疾病與治療相關(guān)癥狀)已廣泛運(yùn)用于COPD等慢性疾病的健康評(píng)價(jià)［6-7］;近年來，國外學(xué)者研究認(rèn)為 BODE指數(shù) (body mass index，airflow obstruction，dyspnea，and exercise capacity index)是衡量COPD嚴(yán)重程度、預(yù)測患者預(yù)后的極為重要的指標(biāo)［8］，國內(nèi)張明科等［9］的研究也證實(shí)體質(zhì)指數(shù) (body mass index，BMI)與肺功能FEV1/FVC、FEV1%等指標(biāo)呈正相關(guān)。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 呼吸肌功能鍛煉 由于呼吸肌纖維類型的改變以及呼吸肌能量供需失衡，大多數(shù)COPD患者存在呼吸肌肌力的減退［10］，COPD穩(wěn)定期患者需要通過呼吸肌鍛煉來提高呼吸肌耐力，改善呼吸功能及生活質(zhì)量。周玉蘭等［11］以《慢阻肺康復(fù)期治療指南》為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)84例COPD患者的縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸操等呼吸肌功能鍛煉做專業(yè)性指導(dǎo)2個(gè)月后，患者的呼吸頻率、心跳頻率及縱隔肌活動(dòng)度均較治療前有明顯改善，且全部患者自此以后都能堅(jiān)持鍛煉。劉鵬珍等［12］報(bào)道，呼吸肌的康復(fù)鍛煉改善了COPD患者的肺功能 (FVC及FEV1)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果 (PO2及PCO2)，說明進(jìn)行長期有效的個(gè)體化呼吸康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者的呼吸功能，提高患者的生存質(zhì)量。

2.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的一種手段［13］，可提高機(jī)體的適應(yīng)能力而降低耗氧量，改善做功效能，減輕呼吸短促。許小毛等［14］對(duì)34例COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、上肢肌力訓(xùn)練及全身有氧耐力訓(xùn)練等綜合性康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者6個(gè)月后6MWT運(yùn)動(dòng)距離較運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前顯著提高 (P＜0.05)，F(xiàn)Vc、FEV1、MVV等均所改善，咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀也得到有效緩解，這表明低強(qiáng)度、簡單的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力;而太極拳、太極劍等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也能調(diào)整COPD患者呼氣吸氣比，緩解緊張焦慮情緒，減輕COPD 癥狀［15］。

2.3 長期氧療 (LTOT) LTOT被認(rèn)為是影響COPD預(yù)后主要因素之一，LTOT增加血氧飽和度、改善低氧狀態(tài)，而且調(diào)節(jié)患者情緒，提高生活信心［16］。然而，目前家庭氧療的執(zhí)行不盡人意。一項(xiàng)對(duì)58例COPD患者家庭氧療的實(shí)施情況調(diào)查顯示，僅有10例 (17.2%)患者實(shí)行氧療，其中堅(jiān)持每日吸氧15h只有4例［17］，這一結(jié)果與肖慧［18］的研究結(jié)果比較一致，導(dǎo)致這種結(jié)果的主要原因可能與COPD患者對(duì)氧療知識(shí)缺乏有關(guān)，而醫(yī)護(hù)人員側(cè)重對(duì)患者的藥物治療而忽略氧療宣教和監(jiān)測又是重要原因［19］。因此，護(hù)理人員應(yīng)采用多種形式加強(qiáng)氧療宣教，詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬氧療操作及注意事項(xiàng)，從而提高家庭氧療的依從性。

2.4 營養(yǎng)支持 COPD患者常因營養(yǎng)不良伴有呼吸肌疲勞、肌力和耐力下降、體質(zhì)量減輕、機(jī)體免疫力低下、感染率增加的狀況［20］。改善COPD營養(yǎng)不良狀態(tài)是康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容。楊濤等［21-22］根據(jù)患者食欲、胃腸道功能狀態(tài)等指導(dǎo)其營養(yǎng)支持計(jì)劃:碳水化合物 (50%)、脂肪 (30%)、高蛋白(20%)、魚及肉類、補(bǔ)充維生素B族元素及維生素C，每日添加能全素1/4罐、雞蛋2個(gè)及牛奶500ml，隨訪1年后，患者肺功能指標(biāo)、生存質(zhì)量評(píng)估分及BMI均有顯著改善，發(fā)病住院次數(shù)亦明顯下降。

2.5 心理支持 COPD患者多伴有不同程度的心理障礙、性格改變及情緒失調(diào)，以焦慮和抑郁多見［23］，其主要原因可能與疾病慢性遷延，到最后不可逆性發(fā)展，患者勞動(dòng)力喪失，生活不能自理，社會(huì)活動(dòng)受限有關(guān)［24］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)COPD患者的心理問題給予合理地干預(yù)，建立起可信賴的醫(yī)患關(guān)系，打破心理障礙的屏障，保證各項(xiàng)治療能順利進(jìn)行，治療及改善患者COPD軀體狀況，持續(xù)地給予患者情感支持，幫助其重新認(rèn)識(shí)自己的價(jià)值，調(diào)整今后的生活目標(biāo)。

3 展望

COPD穩(wěn)定期患者的呼吸康復(fù)護(hù)理是有計(jì)劃的綜合性護(hù)理過程，作為穩(wěn)定期COPD非藥物治療的重要療法之一，患者的呼吸肌功能鍛煉和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是核心，營養(yǎng)支持是重點(diǎn)，長期氧療護(hù)理是保證，心理支持則貫穿于整個(gè)過程。呼吸康復(fù)護(hù)理從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，能夠保證COPD患者出院后治療康復(fù)進(jìn)程的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，減輕由此給國家、社會(huì)和家庭帶來的沉重負(fù)擔(dān)，因而是一項(xiàng)值得廣泛關(guān)注的有益的工作，這也對(duì)護(hù)理人員的知識(shí)和能力提出了更高的要求。

1 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué) ［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:137-139.

2 Pauwels RA，Buist AS，Ma P，et al.National Heart，Lung，and Blood Institute and World Health Organization Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD):executive summary ［J］.Respir Care，2001，46(8):798-825.

3 翁桂閩.新的COPD功能障礙分級(jí)量表 ［J］.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1999，18(12):549-551.

4 Ries AL.Minimally clinically important difference for the UCSD Shortness of Breath Questionnaire，Borg Scale，and Visual Analog Scale［J］.COPD，2005，2(1):105-110.

5 Cekerevac I，Lazic Z，Novkovic L，et al.Exercise tolerance and dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease ［J］.Vojnosanit Pregl，2010，67(1):36-41.

6 蔣東方.生活質(zhì)量的研究現(xiàn)狀與其在老年人健康評(píng)價(jià)中的應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2002，24(6):860-862.

7 Phung OJ，White CM，Baker，WL.et al.Assessing the usefulness of health-related quality-of-life trials:a clinician's perspective using two COPD examples ［J］.Ann Pharmacother，2009，43(9):1496-1505.

8 Faganell MM，Tanni SE，Sanchez FF，et al.BODE index and GOLD staging as predictors of 1-year exacerbation risk in chronic obstructive pulmonary disease ［J］.Am J Med Sci，2010，339(1):10-14.

9 張明科，徐治波，譚珂，等.慢性阻塞性肺疾病患者肺功能與體重指數(shù)的關(guān)系研究 ［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23(14):744-745.

10 林江濤，林友華，孔繁亮，等.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌肌力和耐力的測定 ［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1995，18(5):293-296.

11 周玉蘭，劉樞曉，米繼民.呼吸肌功能鍛煉及心理護(hù)理對(duì)COPD康復(fù)期患者的影響 ［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(4):361-363.

12 劉鵬珍，黃秀香，任立新，等.呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練改善COPD的肺功能和生活質(zhì)量 ［J］.臨床肺科雜志，2006，11(2):217-219.

13 林欣.慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)指導(dǎo) ［J］.臨床肺科雜志，2006，11(3):360-362.

14 許小毛，孫鐵英，張洪勝，等.70歲以上慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的康復(fù)效果研究 ［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25(10):735-737.

15 姚彥萍.太極拳對(duì)慢性阻塞性肺疾病康復(fù)療效觀察 ［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2004，10(7):439-440.

16 李嬴.改善慢性阻塞性肺疾病患者氧療依從性的研究 ［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2009，6(5):70-71.

17 秦長征，徐蓉.老年COPD患者家庭氧療實(shí)施情況調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(5):93-95.

18 肖慧.慢性阻塞性肺疾病患者長期氧療現(xiàn)狀調(diào)查 ［J］.護(hù)理研究，2004，18(4B):680-682.

19 吳少紅.慢性阻塞性肺疾病患者家庭氧療的護(hù)理 ［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(17):2201-2203.

20 Cochrane WJ，Afolabi OA.Investigation into the nutritional status，dietary intake and smoking habits of patients with chronic obstructive pulmonary disease ［J］.J Hum Nutr Diet，2004，17(1):3-11.

21 楊濤，周超，沈美珠，等.營養(yǎng)干預(yù)對(duì)COPD穩(wěn)定期肺功能和生活質(zhì)量的影響 ［J］.臨床肺科雜志，2006，14(10):1314-1316.

22 任立新，楊敬平，劉鵬珍，等.營養(yǎng)支持與呼吸操提高COPD患者生存質(zhì)量的探討 ［J］.臨床肺科雜志，2006，11(3):331-333.

23 吳尚潔，唐麗，陳燕，等.慢性阻塞性肺疾病患者抑郁、焦慮情緒調(diào)查 ［J］.中國臨床心理學(xué)雜志，2005，14(4):405-409.

24 黎東明，林志雄.慢性阻塞性肺疾病患者心理狀況及影響因素分析 ［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，17(1):5-7.