肺結(jié)核咯血患者的護(hù)理干預(yù)

李桂新

肺結(jié)核合并咯血是肺結(jié)核常見(jiàn)急癥之一。其發(fā)生率占肺結(jié)核的20%～50%，尤其是大量咯血來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，可造成窒息或嚴(yán)重的失血性休克。為提高肺結(jié)核合并大咯血的治療效果，我院自2007年2月—2010年4月對(duì)收治的168例肺結(jié)核合并咯血患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將其治療結(jié)果及護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肺結(jié)核合并咯血患者168例，均符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)》制定的《肺結(jié)核病診斷和治療指南》修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)檢查、痰菌及紅細(xì)胞沉降率 (ESR)檢查，均確診為繼發(fā)性肺結(jié)核。其中男88例，女80例;年齡16～78歲，平均45歲。初次咯血者107例，反復(fù)咯血者61例。其中浸潤(rùn)型肺結(jié)核126例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核42例。凡1次咯血200ml或24h內(nèi)咯血量在500ml以上者即為大咯血。本組大咯血66例，中量咯血82例，小量咯血20例。

1.2 方法 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各84例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，咳嗽劇烈者，用鎮(zhèn)靜止咳藥，用藥期間應(yīng)密切觀察藥物反應(yīng)，如出現(xiàn)面色蒼白、血壓升高、惡心、腹痛、排便感、心悸等，除向患者耐心解釋外，應(yīng)減慢滴速，不能耐受時(shí)應(yīng)停藥。實(shí)驗(yàn)組給予護(hù)理干預(yù)，包括肺結(jié)核并咯血的一般護(hù)理、心理護(hù)理和飲食護(hù)理等。護(hù)理干預(yù)方法如下。

1.2.1 一般護(hù)理 保持病室安靜，使患者得到充分的休息，鼓勵(lì)患者輕咳，將余血咳出，不要將血液留在呼吸道內(nèi)或咽下。定時(shí)做好口腔護(hù)理，保持大便通暢，避免用力排便。注意皮膚護(hù)理，叮囑患者勤翻身、勤按摩，防止壓瘡。大咯血患者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，大咯血時(shí)應(yīng)暫禁食，待咯血停止后可進(jìn)高蛋白高維生素、易消化的流質(zhì)與半流質(zhì)飲食，以增強(qiáng)體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)。禁食過(guò)熱或過(guò)冷及刺激性食物，咯血停止3d后方可普通飲食。

1.2.2 窒息的搶救和護(hù)理 (1)正確擺放體位:一般取患側(cè)臥位，可避免血液流向健側(cè)，影響健側(cè)功能。如不明確何側(cè)出血，應(yīng)采取仰臥位，頭宜偏向一側(cè)，以利于有效咯出血液。對(duì)于一側(cè)肺已毀損的患者應(yīng)避免仰臥、半臥及坐位，以免頭部過(guò)于前傾，年老體弱者應(yīng)予健側(cè)臥位，以利于引流出血液。(2)協(xié)助患者排出氣道異物:積極協(xié)助患者排出氣道異物，清除口腔、鼻腔內(nèi)的積血。對(duì)于肺部感染、呼吸功能不全及年老體弱、咳嗽無(wú)力患者須及時(shí)應(yīng)用吸引器，并輕拍背部，促進(jìn)呼吸道內(nèi)血液和痰液的排出，使呼吸道通空洞暢后再給予高流量氧氣吸入。(3)遇血塊或痰液堵塞氣道窒息者的護(hù)理:應(yīng)迅速將患者置倒立體位，拍打背部，以利引流出肺部積血。對(duì)于牙關(guān)緊閉、意識(shí)喪失、舌根后墜堵塞呼吸道者應(yīng)立即用開(kāi)口器撬開(kāi)口腔，用舌鉗將舌牽拉出口外。亦可通過(guò)口或鼻腔插入導(dǎo)管至咽喉部即可吸出積血。經(jīng)上述處理無(wú)效時(shí)，可行氣管插管或借助支氣管鏡吸出呼吸道內(nèi)血液。必要時(shí)可行氣管切開(kāi)術(shù)吸引出氣道積血，以利呼吸通暢。

1.2.3 心理護(hù)理 肺結(jié)核咯血患者心理難以承受，患者常常會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼、悲觀、絕望的情緒變化。為此對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)、安慰和關(guān)心，讓患者意識(shí)到大咯血時(shí)保持鎮(zhèn)靜是關(guān)鍵。特別是在初次咯血和大量咯血患者，患者的交感神經(jīng)興奮性增高，血流加快，肺循環(huán)血量增多，不利于止血。高度的精神緊張還可以反射性地引起喉頭痙攣而易發(fā)生窒息［2］。向其介紹一些治療咯血成功的實(shí)例，并說(shuō)明咯血與疾病的嚴(yán)重程度不成正相關(guān)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。消除患者緊張、恐懼心理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任和配合，才利于咯血的搶救治療和護(hù)理。因此，護(hù)士應(yīng)有高度的同情心和責(zé)任心，安慰和體貼患者，消除其緊張、恐懼的心理，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。少數(shù)患者由于經(jīng)常小量咯血，對(duì)肺結(jié)核咯血的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)自己咯血表現(xiàn)持無(wú)所謂態(tài)度，同樣需要醫(yī)護(hù)人員耐心地說(shuō)服，認(rèn)真講解肺結(jié)核咯血可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使患者充分認(rèn)識(shí)咯血的嚴(yán)重性，使其積極配合治療和護(hù)理，可以有效地預(yù)防大咯血及咯血窒息的發(fā)生。

1.2.4 飲食護(hù)理 進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食。大咯血期間禁食，可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，咯血停止后可進(jìn)易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)溫涼飲食，并多食含纖維素較多的新鮮蔬菜及水果，防止便秘，避免引起咯血的誘因。大咯血時(shí)絕對(duì)臥床，咯血停止后幫助患者床上進(jìn)餐，訓(xùn)練患者床上大小便，必須作X線(xiàn)胸部檢查時(shí)，可行床邊拍片，咯血停止1周后可做適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)。

1.2.5 咯血后的護(hù)理 囑患者絕對(duì)臥床休息。保持病室安靜整潔，穩(wěn)定患者情緒，做好心理護(hù)理使其放松身心，積極配合治療，密切觀察病情變化及有無(wú)窒息先兆的發(fā)生。特別是在夜班時(shí)，加強(qiáng)巡視，提高警惕;預(yù)防感染，定期進(jìn)行病室空氣和物品的消毒，做好患者的口腔護(hù)理，密切觀察患者體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理;加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，囑患者進(jìn)食高熱量、富營(yíng)養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì).特別要注意保持大便通暢，以防增加腹壓致咯血及窒息再次發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) (1)嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫等生命體征的變化。(2)仔細(xì)觀察患者的精神面貌和意識(shí)狀態(tài)。(3)隨時(shí)巡視病房，盡早發(fā)現(xiàn)咯血先兆，如咽喉發(fā)癢、突然胸悶、劇咳等。(4)認(rèn)真觀察和記錄咯血發(fā)生的時(shí)間、量的多少、咯血的顏色、性狀及出血速度。(5)認(rèn)真觀察咯血窒息先兆，如咯血突然中止、胸悶、煩躁不安、面色紫紺、兩眼上翻或凝視、出冷汗等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組咯血持續(xù)時(shí)間為 (4.2±0.1)d與對(duì)照組 (6.3±0.8)d比較，兩組差別有顯著性差異 (P＜0.01)。反復(fù)咯血2次以發(fā)生率明顯降低，實(shí)驗(yàn)組2例，對(duì)照組6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

大咯血是急危重癥，搶救時(shí)要做到分秒必爭(zhēng)，現(xiàn)場(chǎng)救治，不失時(shí)機(jī)。嚴(yán)密觀察患者的病情變化，多與患者進(jìn)行心理溝通和結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的宣教，準(zhǔn)確掌握各種止血藥的作用機(jī)制及不良反應(yīng)及大咯血的搶救技能，能明顯縮短咯血患者的治愈時(shí)間，減少因咯血所致死亡的發(fā)生。要求護(hù)理人員要有豐富的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，嫻熟的搶救、敏銳的觀察分析能力和機(jī)智靈敏的快速反應(yīng)能力。護(hù)士要按分級(jí)護(hù)理經(jīng)常巡視病房，特別是在咯血的高發(fā)季節(jié)及時(shí)間，對(duì)一些高發(fā)人群要作為重點(diǎn)觀察對(duì)象，及早發(fā)現(xiàn)咯血的先兆表現(xiàn)，及時(shí)采取切實(shí)有效的搶救措施，密切觀察患者的病情變化，在做好心理護(hù)理的同時(shí)要做好衛(wèi)生宣教，使患者及家屬明白窒息比咯血對(duì)生命更具有威脅性，掌握正確的咯血方法，一旦發(fā)生咯血可通過(guò)按信號(hào)燈或讓其他人通知醫(yī)護(hù)人員，減少窒息的發(fā)生。

總之，肺結(jié)核合并咯血患者出血量來(lái)勢(shì)兇猛，突然大咯血常引起出血性休克，如不及時(shí)采取有效的治療與護(hù)理，可導(dǎo)致死亡。所以，護(hù)理人員必須具有高度的責(zé)任心，良好的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，嫻熟的急救技術(shù)，敏銳的觀察力，迅速準(zhǔn)確的判斷力，才能及時(shí)挽救患者生命，提高大咯血的搶救成功率。

1 馬嶼，黃學(xué)鎮(zhèn).老年人肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)及診治對(duì)策 ［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005(24):408.

2 張立興，屠德華，肖和平，等.妥塞敏治療肺結(jié)核咯血的效果觀察 ［J］.中國(guó)防癆雜志，2008，30(2):109-113.