急性硬膜下血腫術(shù)后再出血的原因分析

吳順發(fā)

急性硬膜下血腫是顱腦損傷常見(jiàn)的繼發(fā)損害，占創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的40%左右，由于病情危重，死亡率高達(dá)50%～80%［1］。開(kāi)顱血腫清除術(shù)是急性硬膜下血腫的主要治療方法，能明顯減少急性硬膜下血腫的死亡率。但急診開(kāi)顱血腫清除術(shù)后再發(fā)血腫會(huì)使腦損傷進(jìn)一步加重，故對(duì)術(shù)后再出血的防范具有十分重要的意義。本文分析了此類(lèi)需再次手術(shù)的再出血的臨床特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制及診治要點(diǎn)，探討降低再次開(kāi)顱手術(shù)死亡率的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2000年8月—2009年10月共收治急性硬膜下血腫928例，649例接受手術(shù)治療，其中35例經(jīng)CT證實(shí)發(fā)生術(shù)后再出血。本組資料中，男15例，女20例，年齡14～78歲，平均42.68歲。交通事故26例，墜落傷7例，跌傷2例。入院時(shí)，CT顯示單純硬膜外血腫2例，硬膜下血腫16例，腦內(nèi)血腫6例，多發(fā)性血腫11例。發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫時(shí)間:最短于術(shù)中，最長(zhǎng)術(shù)后5d。其中術(shù)后24h以?xún)?nèi)24例。35例患者傷后均有不同程度的意識(shí)障礙，入院時(shí)GCS4～11分，平均7.2分。GCS評(píng)分＜8分者26例，其中GCS＜5分者16例;GCS＞9分者9例。發(fā)生急性血腫側(cè)腦疝16例，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失4例。再發(fā)性血腫類(lèi)型、部位:26例位于對(duì)沖部位:硬膜外血腫5例，硬膜下血腫7例，腦內(nèi)血腫14例;9例位于著力部位及附近:硬膜外血腫5例，硬膜下血腫2例，腦內(nèi)血腫2例。首次術(shù)前已有腦挫裂傷表現(xiàn)而導(dǎo)致術(shù)后再次出血的19例，首次術(shù)前已有硬膜外血腫而術(shù)后該血腫增大5例。

1.2 治療措施 首次手術(shù)結(jié)束麻醉清醒后意識(shí)再度惡化19例，手術(shù)結(jié)束麻醉停藥后意識(shí)恢復(fù)不滿(mǎn)意9例，開(kāi)顱術(shù)后骨窗張力較高8例，瞳孔兩側(cè)不等大7例。所有發(fā)現(xiàn)再發(fā)性血腫的病例均于6h內(nèi)急診行血腫清除和 (或)去骨瓣減壓術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后按GOS評(píng)定預(yù)后，其中恢復(fù)良好7例，中殘7例，重殘8例，植物生存5例，死亡8例。

3 討論

急性顱腦損傷后首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后重復(fù)CT掃描或術(shù)中或尸檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫;或在首次頭顱CT檢查證實(shí)有血腫的其他部位又出現(xiàn)血腫者稱(chēng)之為再發(fā)性顱內(nèi)血腫［1］，好發(fā)于腦挫裂傷及額葉顳葉的對(duì)沖傷［2］。再發(fā)性顱內(nèi)血腫按形成機(jī)制可分為原手術(shù)部位再出血和多發(fā)性血腫的非手術(shù)部位血腫形成。

2.1 原血腫手術(shù)部位再出血 一般可在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生，總結(jié)其原因有:(1)GCS＜8分的病例，術(shù)中剪開(kāi)硬腦膜后，血壓迅速下降，手術(shù)基本上是在低血壓狀態(tài)下進(jìn)行，止血效果不甚可靠，當(dāng)關(guān)顱后血壓恢復(fù)至正常或略高時(shí)，可發(fā)生再出血而形成新的血腫。 (2)術(shù)中未能很好地行硬腦膜骨窗緣懸吊，可因術(shù)后腦膨脹不全，顱內(nèi)壓降低［3］，硬腦膜從顱骨內(nèi)板下撕脫，硬腦膜滲血而再次形成硬膜外血腫。(3)硬腦膜懸吊時(shí)進(jìn)針過(guò)深，傷及腦內(nèi)血管致腦內(nèi)血腫。(4)由于腦組織損傷過(guò)重，止血不徹底。(5)由于輸入大量庫(kù)存血，術(shù)后低血小板未能及時(shí)糾正。(6)凝血機(jī)制低下。(7)關(guān)顱前頭皮止血不完善者可造成皮瓣下血腫。所以術(shù)中手術(shù)區(qū)域妥善的腦組織保護(hù)、有效的止血措施，術(shù)后對(duì)大量輸血者應(yīng)適量輸入血小板，術(shù)后肝、腎功能及凝血機(jī)制的測(cè)定不容忽視。

2.2 多發(fā)性血腫的非手術(shù)部位血腫形成 多發(fā)性顱內(nèi)血腫在手術(shù)清除了較大的引起占位效應(yīng)的血腫后，非手術(shù)部位的出血灶可以再次形成血腫。朱子洪等［4］報(bào)道創(chuàng)傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫再次手術(shù)率為12%(38/311)，首次手術(shù)后的低顱內(nèi)壓狀態(tài)可能誘發(fā)原來(lái)的小出血灶增大。有研究指出，血腫清除及去骨瓣減壓引起的顱內(nèi)壓降低是造成小血腫增大的主要原因。此類(lèi)血腫多發(fā)于存在對(duì)沖傷的病例，尤其是顳頂部和后枕部創(chuàng)傷病人［5］。本組有26例遲發(fā)性血腫位于對(duì)沖傷部位。創(chuàng)傷后病人多數(shù)首先表現(xiàn)為對(duì)側(cè)對(duì)沖性腦挫裂傷、腦腫脹、硬膜下血腫，致中線(xiàn)結(jié)構(gòu)向傷側(cè)移位，術(shù)后傷側(cè)易繼發(fā)顱內(nèi)血腫［6-7］。我們總結(jié)原因:(1)對(duì)顳頂部創(chuàng)傷術(shù)后因顱內(nèi)壓的減低致傷側(cè)受傷腦組織、腦膜中動(dòng)脈及其分支出血，致顱內(nèi)繼發(fā)血腫，特別是顳頂部線(xiàn)形骨折，CT檢查不易顯示，而忽視病人的病情;(2)后枕部創(chuàng)傷時(shí)，往往因減速性損傷致雙側(cè)蝶骨嵴處腦組織挫裂傷，一側(cè)損傷較重，術(shù)后隨顱內(nèi)壓的降低，另一側(cè)出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫; (3)術(shù)中急速的顱內(nèi)減壓致腦組織移位、牽拉，出現(xiàn)對(duì)側(cè)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。這類(lèi)病人多數(shù)在術(shù)中或術(shù)后24h內(nèi)繼發(fā)顱內(nèi)血腫，常表現(xiàn)為:(1)術(shù)中出現(xiàn)腦膨出;(2)術(shù)前為術(shù)側(cè)瞳孔偏大，術(shù)后表現(xiàn)為另一側(cè)瞳孔偏大;(3)脈搏緩慢;(4)意識(shí)障礙表現(xiàn)為漸進(jìn)性加重; (5)血壓變化，多數(shù)表現(xiàn)為血壓升高。所以脈搏、血壓、瞳孔、意識(shí)的觀察極為重要，有病情變化，應(yīng)立即行CT復(fù)查，及時(shí)手術(shù)可有效搶救病人生命，改善預(yù)后。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)清除硬膜下血腫時(shí)，先剪開(kāi)少許硬腦膜，緩慢放出硬膜下積血，可防止突然性顱內(nèi)壓減低、腦組織移位，而加重腦腫脹、顱內(nèi)出血的可能。

急性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后再次手術(shù)的發(fā)生率較高，本組達(dá)5.4%，因此，對(duì)首次血腫清除術(shù)后要高度警惕顱內(nèi)繼發(fā)血腫而需再手術(shù)的可能，特別是傷后距入院時(shí)間短、腦挫裂傷廣泛而嚴(yán)重及首次手術(shù)對(duì)側(cè)存在骨折線(xiàn)的病例更要引起高度重視，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除繼發(fā)血腫及 (或)緩解顱內(nèi)壓，腦組織必將受到再次損傷甚至出現(xiàn)二次腦疝，這無(wú)疑會(huì)增加病人的死亡率及致殘率。因此，急性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后要做到如下幾點(diǎn):(1)要詳細(xì)了解病史，檢查頭皮著地部位，充分掌握受傷機(jī)制、受傷程度，并反復(fù)仔細(xì)閱讀CT片及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，要有預(yù)見(jiàn)性地判斷有否繼發(fā)血腫的可能。(2)術(shù)后密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。當(dāng)術(shù)者根據(jù)病人入院時(shí)腦組織的損傷程度“感覺(jué)”血腫清除術(shù)后，其可能恢復(fù)到的意識(shí)程度在術(shù)后未達(dá)到時(shí)或術(shù)后意識(shí)曾一度好轉(zhuǎn)后又加深者，要警惕術(shù)后繼發(fā)血腫的可能，及時(shí)復(fù)查CT，不要等到出現(xiàn)瞳孔變化時(shí)復(fù)查CT再?zèng)Q定二次手術(shù)。Caroli等［4］報(bào)道，對(duì)于術(shù)前顱內(nèi)存在多發(fā)損傷灶者，首次術(shù)后即刻行頭顱CT掃描有23.5%的病人可發(fā)現(xiàn)需再次手術(shù)處理的病變。(3)去骨瓣減壓者，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)骨窗的壓力。骨窗壓力是顱內(nèi)壓最直觀的反應(yīng)，且觀察極為方便，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨窗壓力增高或首次術(shù)后骨窗壓力仍很高，則要及時(shí)復(fù)查CT。(4)再次手術(shù)要果斷，不要因害怕二次手術(shù)而過(guò)分依賴(lài)止血?jiǎng)?、脫水藥等非手術(shù)治療措施。有文獻(xiàn)報(bào)道創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫再手術(shù)死亡率為34%～45%［8］，本組22.8%(8/35)，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與對(duì)上述方面的注意有關(guān)。

另外，我們體會(huì)在清除急性顱內(nèi)血腫過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腦組織不明原因的腫脹或?qū)?cè)瞳孔散大時(shí)，應(yīng)想到有對(duì)側(cè)再發(fā)性血腫的可能，尤其是術(shù)前CT已顯示對(duì)側(cè)有骨折或者腦挫裂傷伴有小出血灶者，應(yīng)在可疑部位行鉆顱探查，或者術(shù)后馬上帶氣管插管復(fù)查CT，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)清除血腫。“寧可多鉆一個(gè)孔，不可遺漏一個(gè)血腫”。由于再發(fā)性血腫絕大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后3d尤其是24h之內(nèi)，故術(shù)后瞳孔、意識(shí)、生命體征、局灶神經(jīng)體征的觀察尤為重要，當(dāng)病人的病情出現(xiàn)惡化時(shí)，應(yīng)想到遲發(fā)性血腫的可能，此時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查CT是重要的措施［7-10］。

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