青光眼治療中應(yīng)用前房穿刺的療效觀察

肖敏

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 青光眼患者110例120眼中包括急性閉角型青光眼90眼，慢性閉角型青光眼17眼，開角型青光眼2眼，白內(nèi)障繼發(fā)青光眼10眼，青光眼復(fù)發(fā)1眼。其中22眼為急性閉角型青光眼急性發(fā)作高眼壓經(jīng)藥物治療不能有效控制的患者，在小梁切除術(shù)前行前房穿刺放出房水降低眼壓;98眼為青光眼小梁切除術(shù)中常規(guī)行前房穿刺放出房水。

1.2 方法 顯微鏡下患者取仰臥位，結(jié)膜囊點(diǎn)鹽酸丙美卡因2～3次表面麻醉 (在眼壓非常高時(shí)，給予甘露醇250ml靜脈滴注，并先行球后麻醉，按摩眼球3min，起到協(xié)同降眼壓效果)，常規(guī)消毒鋪巾開瞼，妥布霉素注射液沖洗結(jié)膜囊，15°穿刺刀于10:00角膜緣內(nèi)1mm處穿刺入前房，緩慢放出房水，觀察見前房變淺，角膜變清，按壓見眼球變軟，患者自覺不適癥狀立即緩解。術(shù)畢結(jié)膜囊涂氧氟沙星眼膏包眼。對(duì)于術(shù)前再次出現(xiàn)眼壓升高時(shí)可反復(fù)自穿刺口放液降低眼壓，只需在表面麻醉后用無菌注射針頭輕壓穿刺口后唇放液即可。

2 結(jié)果

行前房穿刺后所有患者角膜變清，眼壓降低，疼痛癥狀立即緩解，視力有所提高。術(shù)中無出血，無虹膜及晶狀體損傷發(fā)生，術(shù)后無感染出現(xiàn)。

3 討論

3.1 前房穿刺在青光眼術(shù)前降眼壓中的應(yīng)用 一般認(rèn)為，術(shù)前使用藥物將眼壓降至正?；蚪咏Ｊ中g(shù)成功率可達(dá)90%，而持續(xù)高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行濾過性手術(shù)危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多，效果不理想，成功率僅為50%［1］。因此有些青光眼，特別是急性閉角型青光眼急性發(fā)作初期，應(yīng)用常規(guī)的降眼壓藥物短期內(nèi)常難以使眼壓下降或下降不明顯，患者出現(xiàn)劇烈的眼痛、視力下降明顯，伴頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，痛苦難耐，這樣即為青光眼高眼壓持續(xù)狀態(tài)。況且部分高齡體弱或有其他合并癥的患者不能耐受甘露醇等降眼壓藥物的不良反應(yīng)。所以對(duì)這樣的患者我們采用前房穿刺放液協(xié)助降眼壓取得良好效果。此方法操作簡單，療效快速、明顯，患者痛苦快速解除，又避免了長時(shí)間高眼壓對(duì)視功能的損害及藥物對(duì)患者的不良反應(yīng)，但應(yīng)注意一次放液不宜過多過快，以免因眼壓驟降造成脈絡(luò)膜脫離及眼內(nèi)暴發(fā)性出血等并發(fā)癥。

3.2 前房穿刺在青光眼小梁切除術(shù)中的應(yīng)用 對(duì)于那些藥物治療無效的頑固性持續(xù)性高眼壓患者，為挽救視功能而必須行抗青光眼手術(shù)時(shí)，單采用小梁切除術(shù)會(huì)造成術(shù)后反應(yīng)重、并發(fā)癥多、手術(shù)效果差［2］。故術(shù)中尤其是在小梁切除前控制眼壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵。前房穿刺在準(zhǔn)備做小梁切除之前，再緩慢放一些房水，可以限制房水流出過多或過快，避免小梁切除時(shí)虹膜膨出，不易還納;還可以避免晶狀體-虹膜隔前移，造成惡性青光眼［3］。故我們術(shù)中在行小梁切除前常規(guī)行前房穿刺，放液降低眼壓，使小梁切除時(shí)虹膜不易脫出，利于手術(shù)進(jìn)行，又避免了眼壓驟降發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血及脈絡(luò)膜脫離的危險(xiǎn)，預(yù)防眼壓在瞬間的波動(dòng)造成視功能的損害。此外小梁切除術(shù)中通過前房穿刺口注入平衡鹽溶液，進(jìn)行全程濾過試驗(yàn)可以檢測濾過道的通暢情況，觀察鞏膜瓣縫合的松緊度，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，確保濾過效果。同時(shí)還可檢驗(yàn)結(jié)膜濾枕的大小、范圍及結(jié)膜切口有無滲漏［4］。另外術(shù)中通過注入平衡鹽溶液來調(diào)整前房深度、眼壓及濾枕，使他們之間處在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定平衡的狀態(tài)，可避免術(shù)后淺前房的發(fā)生［5］。青光眼小梁切除，由于切除周邊虹膜，牽拉和恢復(fù)虹膜，致使虹膜色素脫落，纖維性物質(zhì)滲出，有時(shí)甚至發(fā)生前房出血。通過穿刺口注入平衡鹽溶液，進(jìn)行前房沖洗，清潔前房。青光眼小梁切除術(shù)中行前房穿刺，對(duì)高眼壓瞳孔擴(kuò)大的病人，要注意進(jìn)刀的方向，需平虹膜，切忌損傷晶體。青光眼小梁切除術(shù)后，房水流失，隨之進(jìn)入低眼壓期。低眼壓可使眼內(nèi)血管反射性擴(kuò)張，血房水屏障破壞，眼內(nèi)反應(yīng)加劇，甚至出現(xiàn)前房出血、脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離、并發(fā)性白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥，通過前房穿刺口注入平衡鹽溶液來調(diào)節(jié)眼壓，避免術(shù)后低眼壓期，減輕眼內(nèi)反應(yīng)，減輕濾過性術(shù)后的并發(fā)癥。

3.3 前房穿刺在青光眼術(shù)后淺前房時(shí)的應(yīng)用 小梁切除術(shù)中自前房穿刺口注入平衡鹽溶液直接形成前房，維持正常眼壓，已減少了術(shù)后淺前房的發(fā)生率，但淺前房仍是青光眼小梁切除術(shù)后的常見且棘手的并發(fā)癥，抗青光眼術(shù)后前房延緩形成的發(fā)生率為48% ～70%［6］。術(shù)后淺前房是指術(shù)后1d未形成前房或形成后數(shù)天內(nèi)又消失者均定為術(shù)后淺前房，導(dǎo)致淺前房發(fā)生的原因很多，常見的有引流過暢、睫狀體脈絡(luò)膜脫離、睫狀環(huán)阻塞性青光眼等。根據(jù)Spaeth分類［7］，將淺前房分為Ⅲ度，淺Ⅰ度:中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸;淺Ⅱ度:除瞳孔區(qū)的晶狀體前囊未與角膜接觸外，其余整個(gè)虹膜均與角膜內(nèi)皮相貼;淺Ⅲ度:前房消失，整個(gè)虹膜及晶狀體前囊均與角膜內(nèi)皮相貼。輕度的淺前房經(jīng)散瞳、局部加壓包扎、激素、甘露醇治療等處理后可恢復(fù)，而前房長期不形成，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如角膜內(nèi)皮失代償、虹膜前后粘連、晶狀體混濁、睫狀環(huán)阻塞性青光眼、黃斑囊樣水腫等，導(dǎo)致視力喪失，手術(shù)失敗。在發(fā)生前房不形成時(shí)可自術(shù)中預(yù)置的穿刺口注入平衡鹽溶液、消毒空氣或者玻璃酸鈉來重建前房，減少并發(fā)癥發(fā)生，并可反復(fù)應(yīng)用。另外尚見有在絕對(duì)期青光眼行睫狀體冷凝術(shù)聯(lián)合前房穿刺減輕術(shù)后一過性眼壓升高導(dǎo)致的眼痛及前房積血繼發(fā)青光眼、血影細(xì)胞性青光眼等治療中應(yīng)用前房穿刺技術(shù)沖洗前房血凝塊及降低眼壓的相關(guān)報(bào)道。

雖然前房穿刺技術(shù)操作簡單，但畢竟是一種損傷性手術(shù)，可能導(dǎo)致出血、感染等并發(fā)癥，故在術(shù)前應(yīng)用均在行常規(guī)降眼壓藥物效果不好，患者癥狀重時(shí)，且向患者說明利弊，并簽字同意后進(jìn)行，如需再次放液，最好也應(yīng)再次簽字。術(shù)中有以下需要注意:應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行，無菌操作，一般用15°穿刺刀(可使用一次性注射針頭)自10:00角膜緣內(nèi)1mm處穿刺，具體位置可視患者眼睛情況而定，穿刺位置過于靠近角膜緣易出血，靠瞳孔區(qū)易引起角膜散光。先傾斜進(jìn)刀，與角膜約成30°～45°角，刺穿后改與虹膜平行方向，使穿刺口形成一長約3mm隧道，注意勿損傷虹膜及晶狀體。一次放液不宜過多過快，以免眼壓急降引起出血、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束時(shí)注意切口閉合情況，必要時(shí)水封或縫合切口。

為保證青光眼的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，提高青光眼手術(shù)的成功率，包括減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，前房穿刺技術(shù)簡單、操作易行，無需特殊器械、設(shè)備，且療效快速、確切。適合廣泛使用。

1 Renard J，Girand J，Oubaaz A，et al.Treatment of acute angle closure glaucoma ［J］.Fr Ophthalmol，2004，27(6):701-705.

2 周文炳.臨床青光眼 ［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:391-392.

3 張舒心.原發(fā)性閉角型青光眼急診高眼壓時(shí)的手術(shù)技巧 ［J］.眼科，2005，14(2):128.

4 許速，林鳳全，李雁，等.前房穿刺在小梁切除術(shù)的應(yīng)用 ［J］.中國實(shí)用眼科雜志，1999，17(1):25.

5 董曉云，高曉唯，王瑞夫，等.前房穿刺在管狀視野青光眼濾過手術(shù)中的應(yīng)用 ［J］.國際眼科雜志，2007，7(1):198-199.

6 周文炳.臨床青光眼 ［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:469-470.

7 Spaeth GL.Ophthalmic Surgery Principles and Practice ［M］.Philadelphia:Sannders，1982:346-347.