外傷性胸骨骨折 12例診治體會

謝建宏

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2001年—2008年收治的胸骨骨折患者12例,其中男 9例,女 3例,年齡 16～60歲。車禍傷 8例,壓傷 3例,鈍器打擊傷 1例。合并顱腦傷 3例,四肢傷 4例,腹腔臟器傷 3例。單純胸骨骨折 2例,合并肋骨骨折者 10例,連枷胸 4例。合并血胸 10例,肺挫傷 7例,心包積血 2例,血氣胸 4例,支氣管破裂 1例。骨折發(fā)生在胸骨體 7例,胸骨體下 1/3 3例,胸骨柄 2例。骨折移位 6例。

1.2 治療方法 保守治療 6例,其中 4例為骨折無移位者,2例為胸骨橫斷骨折移位者,患者全身情況較好,行復(fù)位和胸腔閉式引流,臥床、鎮(zhèn)痛、藥物等對癥處理。心包穿刺引流 1例。剖胸探查 6例,均用鋼絲捆綁固定胸骨。

2 結(jié)果

全組死亡 2例,1例系嚴(yán)重胸部傷、合并顱腦傷,于胸部手術(shù)后 24h死于休克和急性呼吸窘迫征,1例系大齡傷者,原有老年性慢性支氣管炎,術(shù)后第3天死于呼吸功能衰竭。余10例均治愈,隨訪 1年,生活質(zhì)量良好。

3 討論

胸骨骨折發(fā)生率較低,常是嚴(yán)重胸外傷的組成部分。胸骨骨折是胸部遭受前后方向巨大暴力的結(jié)果,根據(jù)病史、體格檢查及 X線檢查,診斷多無困難。早期漏診的主要原因是,胸部的其他嚴(yán)重外傷如多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷等掩蓋了胸骨骨折,尤其是在無移位的情況下更是如此。對疑有胸骨骨折的傷員,應(yīng)加射胸部側(cè)位或斜位 X線片,可以明確診斷。本組有 3例首診時漏診,后均加射側(cè)位 X線片得以確診。

胸骨骨折的治療,重點應(yīng)放在處理胸內(nèi)臟器的合并傷上。無明顯移位的骨折遭受的外力多較輕,合并臟器傷的機會少,一般不需手術(shù),但應(yīng)注意觀察病情變化,并監(jiān)測心肌酶譜和心電圖,如 ST段改變、各種心律失常,應(yīng)考慮存在心臟挫傷,并及時給予積極對癥治療。本組保守治療的患者中 1例有心臟挫傷,床邊 B超檢查證實心包有積血,急診行心包穿刺,引流。對于有明顯移位的胸骨骨折患者,我們認(rèn)為應(yīng)積極手術(shù)治療,理由是:(1)胸骨骨折有移位提示胸部遭受的外力大,常合并多根肋骨骨折,合并連枷胸的比例亦較高,胸廓穩(wěn)定性遭受破壞,易出現(xiàn)反常呼吸運動,采用手術(shù)固定較非手術(shù)方法更可靠。(2)胸骨骨折有移位者胸內(nèi)臟器傷的發(fā)生率高,如心臟挫裂傷、心包破裂、支氣管破裂等,延誤診治將帶來嚴(yán)重后果,積極手術(shù)能盡快發(fā)現(xiàn)并處理合并傷。我們認(rèn)為,手術(shù)選擇橫切口較縱切口好,橫切口延長成前外側(cè)剖胸切口更方便,利于探查和處理胸內(nèi)合并傷。剖胸后認(rèn)真探查心臟、大血管、氣管、肺等,必要時打開心包,如有心臟或血管、氣管損傷,逐個處理,徹底止血,最后以鋼絲捆綁固定胸骨,一般用 3～4根鋼絲。打開心包者應(yīng)置心包引流和胸腔閉式引流。術(shù)后注意觀察患者呼吸和心律。

總之,胸骨骨折的病死率較高,主要死于嚴(yán)重的合并傷,及時發(fā)現(xiàn)和處理合并傷是降低胸骨骨折病死率、提高治愈率的關(guān)鍵。