醫(yī)療損害賠償案件中醫(yī)療鑒定問題的調(diào)研思考

廖天明 楊曉梅 丁斌 宋一勤 霍家潤 余華

（鄂州市中級人民法院 湖北鄂州 436000）

醫(yī)療損害賠償案件中醫(yī)療鑒定問題的調(diào)研思考

廖天明 楊曉梅 丁斌 宋一勤 霍家潤 余華

（鄂州市中級人民法院 湖北鄂州 436000）

湖北省鄂州市中級人民法院調(diào)研組采取了集中座談、訪問、問卷調(diào)查、文獻調(diào)查等方式進行調(diào)研，對鄂州、黃岡兩市法院在2002年至2008年受理審結(jié)的145件醫(yī)療損害賠償糾紛案件進行了統(tǒng)計，分析了兩地法院審理醫(yī)療損害賠償案件涉及醫(yī)療鑒定所反映出的主要問題及成因，提出了解決問題的對策研究及建議。

兩地；法院審理醫(yī)療損害賠償案件；鑒定

一、兩地法院審理醫(yī)療損害賠償案件的基本情況

湖北省鄂州市中級人民法院調(diào)研組采取了集中座談、訪問、問卷調(diào)查、文獻調(diào)查等方式進行調(diào)研，對鄂州、黃岡兩市法院在2002年至2008年受理審結(jié)的145件醫(yī)療損害賠償糾紛案件進行了統(tǒng)計分析，其中，2002年4件，2003年7件，2004年22件，2005年36件，2006年28件，2007年18件，2008年30件。產(chǎn)生糾紛的原因集中表現(xiàn)在因醫(yī)療機構(gòu)在施行助產(chǎn)等各種手術、輸血、輸液、錯用藥物、過量用藥、誤治、誤診、漏檢等方面造成患者損害，患方請求賠償總金額約2165萬元。上述案件中，判決93件，調(diào)解41件，撤訴或其他方式處理11件。除調(diào)解和撤訴案件外，93件案件中患方全部或部分勝訴85件，勝訴率91%，醫(yī)方賠付總金額約810萬元，約占訴訟請求總金額的 37%，最大一件案件判決賠償金額高達 167萬元，最小一件案件判決賠償金額0.12萬元。

二、兩地法院審理醫(yī)療損害賠償案件涉及醫(yī)療鑒定所反映出的主要問題及成因分析

（一）審判人員對鑒定結(jié)論的依賴性問題。從調(diào)研情況看，不管是醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定，還是司法鑒定機構(gòu)的是否存在過錯及過錯程度鑒定、因果關系鑒定，以及傷殘等級、殘疾用具費用和后期治療護理康復費用鑒定等等，審判人員都希望鑒定機構(gòu)出具明確的鑒定意見，并以此為依據(jù)作出裁判。審理的145件案件中有103件經(jīng)過了251次的鑒定程序，平均總案件鑒定次數(shù)1.73次。審判人員對鑒定的高度信賴性，甚至于“以鑒定審”，成為我們目前不得不面對的一個現(xiàn)實問題。

（二）多數(shù)選擇司法鑒定機構(gòu)進行鑒定問題。《通知》第2條規(guī)定：“人民法院在民事審判中，根據(jù)當事人的申請或者依職權決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。”由此可知醫(yī)療糾紛的鑒定有兩種渠道，一是由醫(yī)學會組織，另一個是由具有法醫(yī)學鑒定職能并納入法院鑒定機構(gòu)名冊的社會鑒定機構(gòu)，也即通常所稱的司法鑒定機構(gòu)組織。但調(diào)研統(tǒng)計數(shù)據(jù)中表明，在鑒定渠道的選擇上，司法鑒定機構(gòu)鑒定的比例大，醫(yī)學會的醫(yī)療事故鑒定比例小。251次鑒定程序中，醫(yī)學會的醫(yī)療事故鑒定僅占13%，而司法鑒定機構(gòu)鑒定占 87%。當事人尤其是患方絕大部分都選擇申請由司法鑒定機構(gòu)進行鑒定，甚至于醫(yī)方也同意由司法鑒定機構(gòu)進行首次鑒定。由于大多數(shù)案件無法定性為醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，在很大程度上排除了《條例》的適用。

（三）多頭鑒定、重復鑒定現(xiàn)象嚴重，導致審理時效難于保證問題。從調(diào)研情況分析，103件案件經(jīng)過了251次的鑒定程序，平均每件案件鑒定2.4次。首次鑒定程序的啟動基本上是由患方申請，有19件案件由醫(yī)方申請醫(yī)療事故鑒定。不服首次鑒定結(jié)論申請重新鑒定患方、醫(yī)方基本上各占 50%。對首次進行醫(yī)療事故鑒定，在鑒定結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故時，除3例患方要求省醫(yī)學會重新鑒定外，其它均申請司法鑒定機構(gòu)進行重新鑒定。再次鑒定基本上是由患方申請，案件鑒定次數(shù)最多的達5次。如鄂州中院2004年2月立案受理的原告黃某某訴被告鄂州市某醫(yī)院案，就原告所患“腦癱”疾病與被告之間的醫(yī)療行為是否存在因果關系、醫(yī)方是否存在過錯及過錯程度、后期治療費、傷殘等級、康復用具費用、護理費等等，至2007年6月，經(jīng)北京法庭科學技術培訓鑒定所、中國科學技術培訓咨詢中心、中國科協(xié)司法鑒定中心、中南財經(jīng)政法大學司法鑒定中心等鑒定機構(gòu)先后作出了5份鑒定結(jié)論。由于案件多頭鑒定、重復鑒定，導致審理周期長，有的案件甚至長達四、五年才能審結(jié)。

（四）鑒定人出庭率低影響審判人員對鑒定結(jié)論審查的質(zhì)量和對案件事實的判斷。由于審判人員和患者均缺乏專門醫(yī)學知識，鑒定機構(gòu)的鑒定結(jié)論一經(jīng)做出，往往成為決定訴訟結(jié)果的關鍵證據(jù)。我國法律法規(guī)規(guī)定了在當事人對鑒定結(jié)論有異議的情況下，鑒定人應出庭接受質(zhì)詢。鑒定人出庭有利于審判人員客觀評價鑒定結(jié)論的真實性、關聯(lián)性、合法性，以及證明力有無和證明力大小，進而正確查明案件事實，分清責任并公正裁決訴訟。對鑒定結(jié)論的審查和鑒定人出庭接受質(zhì)詢既有法律的規(guī)定，又有現(xiàn)實的需要。但審判實踐中，無論是醫(yī)學會專家還司法鑒定機構(gòu)的鑒定人出庭率都極低，醫(yī)療事故鑒定人無一人出庭，司法鑒定機構(gòu)鑒定人僅在2件案件中出庭參與質(zhì)證，占案件總數(shù)的1.37%，占鑒定程序次數(shù)的0.79%。

（五）司法救助率低容易導致系列社會問題。患者因身體疾病尋求醫(yī)療機構(gòu)的救治，本來就承受著大筆醫(yī)療費的支出和精神上的痛苦，如果因為醫(yī)療機構(gòu)的過錯行為造成患方的“第二次傷害”，無疑是雪上加霜。對患方而言，這時最急迫、最大的愿望是能及時得到足額賠償來醫(yī)治身體上所受到的損害和精神上所受到的創(chuàng)傷。然而一個醫(yī)療損害賠償案件因各種原因，審理周期長，有的長達一年甚至數(shù)年，在此期間，患者不僅自己要承擔繼續(xù)治療的費用，而且還要面對新增的訴訟費用和鑒定費用，精神上還要受訴累的影響。面對這樣的受害者群體，尤其是在目前司法鑒定社會化和市場化的情況下，社會所給予的救助較少，國家法律法規(guī)也沒有對此類案件有明確的司法救助規(guī)定。在患者及家屬承受身體和精神的雙重壓力之下，醫(yī)鬧、惡意報復醫(yī)務人員、重復信訪不斷、家庭不和諧、社會不安定等一系列社會問題隨之出現(xiàn)。

三、解決上述問題的對策研究及建議

如前所述，鑒定問題是審理醫(yī)療損害賠償案件的首要問題，也是一個核心的問題。針對審判實踐中出現(xiàn)的上述諸多問題，我們認為有必要采取行之有效措施，切實加以規(guī)范和完善，確保實現(xiàn)程序公正，不斷提高審判質(zhì)量和效率。在實際工作中應該從以下幾個方面進行規(guī)范和完善醫(yī)療糾紛鑒定工作：

（一）提升《條例》的法律地位和作用，消除對其認識上的歧義?！稐l例》在充分保障患方合法權利的同時，也考慮到了醫(yī)療行業(yè)的特殊性，對醫(yī)患雙方利益進行了綜合平衡。醫(yī)療行為不是市場交易行為，其風險不可預見。我們在審理醫(yī)療損害賠償案件時，不能簡單地把《條例》僅僅看著是專門處理醫(yī)療事故的行政法規(guī)，其所包含的特殊立法精神更應為我們所遵循。審判實踐中，我們應優(yōu)先適用《條例》并嚴格貫徹執(zhí)行《條例》的立法精神，通過制度和程序上的設計來提升《條例》的法律地位，增強其解決醫(yī)患糾紛的權威性，這既有利于對患方的人身權利的適度保護，也有利于增強醫(yī)療機構(gòu)的責任感并促進醫(yī)療技術水平的提高。

（二）嚴格醫(yī)療糾紛鑒定程序的啟動和審查。審判實踐中，當事人雙方有權申請進行醫(yī)療事故技術鑒定或者進行有關醫(yī)療過錯、傷殘等級的其他醫(yī)療鑒定。但因為人身損害賠償司法解釋規(guī)定的賠償數(shù)額比《條例》規(guī)定的賠償數(shù)額要高，所以即使是因醫(yī)療事故受到損害的患方，也大多會以一般的醫(yī)療糾紛向法院起訴。在這種情況下，我們認為有必要在建立以醫(yī)療事故鑒定為前提的基礎上，規(guī)范醫(yī)療糾紛鑒定啟動程序，對首次鑒定、重新鑒定申請要嚴格審查把關，減少和杜絕多頭鑒定、重復鑒定現(xiàn)象的產(chǎn)生。

（三）改革和完善醫(yī)療糾紛鑒定的委托機制。主要包括：

1.訴訟中的醫(yī)療事故鑒定是司法鑒定，應納入司法鑒定管理的范疇。人民法院在審理醫(yī)療損害賠償案件時，根據(jù)《通知》規(guī)定，醫(yī)學會是醫(yī)療事故鑒定的法定部門。法院委托的醫(yī)療事故技術鑒定同樣也是司法鑒定，僅是按照《通知》規(guī)定要求必須要交由醫(yī)學會組織鑒定工作。這一點在《通知》第二條所表述的“人民法院在民事審判中，根據(jù)當事人或者依職能決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的……”也可以得到肯定。訴訟中的醫(yī)療事故鑒定既然是司法鑒定，其與司法鑒定機構(gòu)的法醫(yī)鑒定在訴訟中的地位是同一的，醫(yī)療事故鑒定應該納入司法鑒定的管理范疇。

2.改革醫(yī)學會組織鑒定機制，建立一個多元參與、真正獨立的醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)。首先，要解決的是醫(yī)療事故鑒定的權屬問題。建議改革醫(yī)學會組織鑒定機制，醫(yī)療事故鑒定人應按全國人大《決定》由政府司法行政部門進行登記和管理，在經(jīng)費保障上給予一定的政策扶持，以期建立一個具有真正獨立意義的醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)，消除醫(yī)學會濃厚的行業(yè)保護色彩，增強其中立性。其次，完善醫(yī)療事故鑒定人員組成，最好由大部分醫(yī)學專家、部分法醫(yī)學專家、少數(shù)法學專家組成，甚至還可吸納倫理學專家、消費者代表參與其中，這樣可以彌補各自專業(yè)上的局限性，使醫(yī)療事故鑒定更加符合獨立公開、客觀科學、公正高效的司法鑒定原則要求，鑒定結(jié)論的公信力也會得到提高。再次，鑒定人應具有高度責任感，堅持以醫(yī)學的技術手段而非法律的推定原則作為醫(yī)療鑒定的主要技術支撐，做出專業(yè)的鑒定意見，使得醫(yī)療糾紛鑒定結(jié)論經(jīng)得起法庭質(zhì)證。同時要擺正醫(yī)療鑒定行為獨特的法律地位，明確鑒定范圍，避免越權行事。

3.明確醫(yī)療糾紛鑒定委托的項目和內(nèi)容?！稐l例》第31條規(guī)定：“醫(yī)療事故技術鑒定書應當包括下列主要內(nèi)容：（1）雙方當事人的基本情況及要求；（2）當事人提交的材料和負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會的調(diào)查材料；（3）對鑒定過程的說明；（4）醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)；（5）醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系；（6）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；（7）醫(yī)療事故等級；（8）對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護理醫(yī)學建議。同時《醫(yī)療事故分級標準》明確規(guī)定了醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等對應于傷殘等級一至十級。該《醫(yī)療事故分級標準》與司法鑒定機構(gòu)鑒定參照的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標準的損傷參與度是一致的。醫(yī)療鑒定機構(gòu)應該嚴格按照有關規(guī)則，對委托鑒定項目做出專業(yè)性、技術性的明確回答。這樣規(guī)定將極大地減少再做鑒定的次數(shù)，不僅可避免多頭鑒定、重復鑒定，還能降低訴訟成本，有效地提高審判質(zhì)量和效率。

4.醫(yī)療事故鑒定應嚴格執(zhí)行鑒定人負責制。根據(jù)目前《條例》和《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》的規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定組織形式是隨機抽取組成鑒定專家組，鑒定實行合議制度，根據(jù)半數(shù)以上專家鑒定組成員的意見形成鑒定結(jié)論。部分專家鑒定組成員如有對鑒定結(jié)論的不同意見，應當予以注明。醫(yī)療事故技術鑒定書根據(jù)鑒定結(jié)論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發(fā)，醫(yī)療事故技術鑒定書蓋醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定專用印章。該鑒定報告書的形式不符合我國法律對鑒定證據(jù)形式的要求。而目前醫(yī)療事故鑒定書僅有醫(yī)學會的公章，沒有鑒定專家的資格說明和簽名，這不僅缺乏了司法鑒定證據(jù)的法定形式要件，而且模糊了鑒定人的責任，難以保證鑒定做到公開、公正和透明，影響了醫(yī)療事故鑒定證據(jù)的法律效力。

（四）規(guī)范對醫(yī)療糾紛鑒定證據(jù)的審查和質(zhì)證。主要包括：

1.規(guī)范對醫(yī)療糾紛鑒定證據(jù)的審查?！蹲C據(jù)規(guī)則》第29條規(guī)定了審判人員應審查鑒定證據(jù)的七項內(nèi)容。鑒定結(jié)論既然作為證據(jù)，法院就應該有義務對鑒定結(jié)論進行程序性和實質(zhì)性審查。審判人員應根據(jù)法理、經(jīng)驗和良知，對鑒定組織、鑒定人員、鑒定程序、鑒定依據(jù)、鑒定結(jié)論及鑒定書的格式等進行合法性審查，確保鑒定結(jié)論的合法性、真實性、關聯(lián)性，認定其證據(jù)效力并予以采信。

2.規(guī)范對醫(yī)療糾紛鑒定證據(jù)的質(zhì)證。鑒定結(jié)論和其他證據(jù)一樣，都必須在法庭上經(jīng)過質(zhì)證，才能作為定案的依據(jù)。針對審判實踐中鑒定人出庭率低的問題，法院在加大對出庭鑒定人員的人身和財力保障的同時，還應依據(jù)法律法規(guī)作出強制性規(guī)定，對拒不出庭的鑒定人員，及時發(fā)出司法建議，由司法行政管理部門取消其鑒定人資格。對醫(yī)療事故鑒定的專家鑒定組人員出庭問題，因為醫(yī)療事故鑒定書的簽發(fā)人是專家鑒定組組長，人民法院應書面通知鑒定組組長出庭接受質(zhì)詢，組長不能出庭的，也可以委托其他鑒定組成員出庭。另外，提交醫(yī)學會或司法鑒定機構(gòu)鑒定的主要材料應該經(jīng)過雙方當事人質(zhì)證，這既有利于提高鑒定結(jié)論的正確性和權威性，又能有效避免和減少多頭鑒定和重復鑒定。

（五）加大對患方的司法救助力度。一是應建立先予執(zhí)行制度?！睹袷略V訟法》第97條規(guī)定了人民法院對追索醫(yī)療費用的案件，根據(jù)當事人的申請，可以裁定先予執(zhí)行；二是建立對醫(yī)療糾紛司法鑒定法律援助制度。如鄂州市《司法鑒定法律援助暫行辦法》第5條規(guī)定，對請求給付人身損害賠償?shù)?，當事人可以申請司法鑒定法律援助。法律援助的項目應包括鑒定費用、鑒定人出庭費、專家證人出庭費用等；三是對首次醫(yī)療糾紛鑒定尤其是醫(yī)療事故鑒定費用，應由醫(yī)療機構(gòu)先行承擔；四是在患方部分勝訴或敗訴的情況下，法院應減免訴訟費用；五是加大社會醫(yī)療保障和救助力度。

通過對湖北省鄂州、黃岡兩地法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件中醫(yī)療鑒定問題的調(diào)研，我們認為，在審理醫(yī)療損害賠償案件中，應正確貫徹執(zhí)行《條例》的立法精神，針對目前我國醫(yī)療糾紛鑒定工作存在的缺陷，進一步規(guī)范醫(yī)療糾紛鑒定程序，完善醫(yī)療糾紛鑒定制度，確保醫(yī)療糾紛鑒定的公正性和權威性，以更好地處理醫(yī)療損害賠償糾紛，創(chuàng)造和諧醫(yī)患關系，實現(xiàn)人權保障與醫(yī)學科學發(fā)展的“雙贏”。

[1]高銘暄，馬克昌.刑法學[M].中國法制出版社，1999，P1152.

[2]張明楷.刑法的基礎觀念[M].中國檢察出版社，1996，P223.

[3]廖天明.論巨額財產(chǎn)來源不明罪的現(xiàn)實境遇與對策[J].社科縱橫，2010（1）.

本課題是湖北省人民法院系統(tǒng) 2009年省級重點課題、優(yōu)秀課題

廖天明（1957-），男，湖北荊門人，現(xiàn)為湖北省鄂州市中級人民法院黨組書記、院長。

2009-12-24