以會診為基點的臨床藥學(xué)實踐帶教模式探討

廖柳鳳 吳瓊 李艷

我院是醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，一直承擔(dān)著高校實習(xí)生的教學(xué)任務(wù)。校院合作培養(yǎng)藥學(xué)本科生是一種創(chuàng)新型的藥學(xué)教學(xué)模式，通過高校與醫(yī)院合作，讓醫(yī)院參與到臨床藥學(xué)教學(xué)中，充分發(fā)揮醫(yī)院在實踐教學(xué)中的優(yōu)勢，與高等醫(yī)藥院校理論教學(xué)形成優(yōu)勢互補(bǔ)，以培養(yǎng)出更優(yōu)秀的醫(yī)院藥學(xué)人才[1]。臨床藥學(xué)是目前醫(yī)院藥學(xué)重點發(fā)展方向[2]。從2007年開始，衛(wèi)生部推行醫(yī)院開展臨床藥師制的試點工作，近年來醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重點是藥師走進(jìn)臨床，開展臨床藥學(xué)服務(wù),臨床藥學(xué)專業(yè)本科實習(xí)生的培養(yǎng)和帶教顯得越來越重要[3]。臨床藥師作為教師，跟高校教師相比，教學(xué)經(jīng)驗明顯不足[4]，且日常工作繁重，能夠在實際工作中順利完成高質(zhì)量的教學(xué)工作也是帶教藥師迫切需要解決的問題。目前臨床藥學(xué)會診是臨床藥學(xué)的核心工作，也是我們臨床藥師專業(yè)價值體現(xiàn)之一。現(xiàn)根據(jù)實際工作模式，以日常的臨床會診為帶教的切入點，以鍛煉藥學(xué)本科實習(xí)生的藥物治療臨床思維和解決實際用藥問題能力為目標(biāo)，探討臨床藥師在臨床藥學(xué)實踐的帶教方法和模式。

1 教學(xué)前準(zhǔn)備

1.1 組建臨床藥學(xué)帶教小組

按照臨床治療小組的組成模式以及科室人員情況，組建臨床藥學(xué)帶教小組。小組成員由1名副主任，1名主管，以及2～3名實習(xí)生組成；目前組建了4個臨床藥師小組，每組4～5人。

1.2 教學(xué)大綱的擬定

系統(tǒng)詳細(xì)的培訓(xùn)方案是保證高質(zhì)量完成培訓(xùn)任務(wù)的前提，能使臨床教學(xué)更加規(guī)范化，同時也更具操作性[5]。全面的培訓(xùn)方案及相關(guān)質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)由教學(xué)秘書及臨床藥學(xué)帶教小組中的主管藥師共同擬定，具體會診帶教的教學(xué)大綱由副主任藥師指導(dǎo)，主管藥師擬定，會診前分發(fā)給實習(xí)生，讓他們提前熟悉相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容。如“1例心肌梗死、肺部感染伴鼻飼飲食的老年患者，伴發(fā)疾病冠狀動脈支架植入后狀態(tài)、2型糖尿病。會診目的：用藥指導(dǎo)，抗感染方案以及營養(yǎng)支持方案設(shè)定”。教學(xué)提綱：教學(xué)內(nèi)容：藥學(xué)問診，跟主管醫(yī)生溝通病情，跟護(hù)理人員了解患者服藥情況以及飲食、大小便情況；拓展內(nèi)容：通過查找文獻(xiàn)證實藥物相互作用，鼻飼藥物的要求等。教學(xué)方式：案例教學(xué)，講解式、啟發(fā)式、討論式相結(jié)合。

2 教學(xué)的開展

2.1 臨床前教學(xué)

首先是會診案例的篩選，每天需要會診的案例很多，由于會診有時限性，急會診不能超過半小時回復(fù)，因此一般選擇普通會診，且比較有本專業(yè)代表意義的，一般存在1～2個討論點，一天最多安排2例會診案例。然后讓實習(xí)生根據(jù)選擇好的案例，通過查詢醫(yī)院信息系統(tǒng)，搜集需要了解的患者信息。此目的，可以培訓(xùn)學(xué)生對醫(yī)院系統(tǒng)的操作能力，同時培養(yǎng)學(xué)生在短時間內(nèi)提取有用的病例信息。學(xué)生完成后，可以通過簡要復(fù)述病史的方式進(jìn)行考核、評估學(xué)生對病情的掌握情況。最后，通過查閱一些工具書或者指南對患者目前使用的一些藥物和治療方式進(jìn)行知識儲備。

2.2 臨床教學(xué)

這是教學(xué)中的重點也是難點。先由實習(xí)生對患者進(jìn)行藥學(xué)問診，包括現(xiàn)病史、既往史、伴發(fā)疾病及用藥具體情況，藥物、食物過敏史、個人史、家族史等。以上面案例為例，重點詢問患者的現(xiàn)病史以及伴發(fā)疾?。ü跔顒用}支架植入后、Ⅱ型糖尿?。┑挠盟幰约翱刂魄闆r。對于實習(xí)生問診過程可能存在的缺項、漏項或者信息挖掘不夠、收集不全情況，帶教老師采取引導(dǎo)式和啟發(fā)式教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生順利完成。問診完成后，由副主任藥師針對患者的具體病情進(jìn)行分析以及藥物治療的重點、難點進(jìn)行講解，如患者入院后診斷為肺部感染，誘因、發(fā)病場所、患者自身狀態(tài)、可能的病原菌、細(xì)菌耐藥情況，進(jìn)食困難，有無存在嗆咳，相關(guān)檢驗指標(biāo)及檢測要關(guān)注哪些；患者目前是管飼狀態(tài)，每天喂養(yǎng)量是多少，需要關(guān)注患者哪些主訴和體征；目前患者服用阿司匹林腸溶片、雷貝拉唑腸溶片，這些用藥目的是什么，吞咽困難，如何服用，是否可以停用等等。向患者充分了解病情后，去跟主管醫(yī)生溝通，主要由帶教臨床藥師進(jìn)行溝通，了解醫(yī)生會診主要目的，需要哪些藥學(xué)支持；對于目前的治療方案考慮的初衷以及用藥期間患者的病情變化等等。讓學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握與醫(yī)生溝通的基本禮儀和技巧，讓學(xué)生感受到臨床藥師是臨床診療中的一員，對自己的專業(yè)充滿自信。此外，部分會診病例還需要跟管床護(hù)士溝通，如上面案例，患者管飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP），出現(xiàn)腹瀉，需要跟護(hù)士人員了解管飼具體方式，每次用量，腹瀉次數(shù)及性質(zhì)，再次確認(rèn)口服藥的給藥方式等。

2.3 臨床后教學(xué)

按照臨床藥師的會診流程，最后是綜合以上獲取的信息，擬出會診的意見和建議。對于教學(xué)環(huán)節(jié)來說，就是考核的環(huán)節(jié)。要求每個實習(xí)生根據(jù)自己獲取的信息及自己的專業(yè)知識，寫出自己的會診單，并說明所給方案的理由和依據(jù)，再由帶教主管藥師點評，最后由帶教副主任藥師對本次會診過程知識點、重點關(guān)注的問題、存在不足需要改進(jìn)的地方進(jìn)行點評。當(dāng)然，每次會診案例教學(xué)應(yīng)有知識拓展和延伸作業(yè)，作業(yè)范疇是對所會診的案例相關(guān)的臨床或者藥學(xué)知識的研究進(jìn)展或者藥物相互作用，潛在的不良反應(yīng)等進(jìn)行最新指南或者文獻(xiàn)查閱。主要采用問題教學(xué)法（problem based learning，PBL），PBL是目前臨床帶教教學(xué)中采用較多的一種方法[6-7]，能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力及創(chuàng)新能力。如以上案例，提出的問題：（1）患者住院期間聯(lián)合使用亞胺培南西司他丁鈉、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑（SP）、阿司匹林腸溶片（鼻飼）、雷貝拉唑腸溶片（鼻飼），出現(xiàn)腹瀉，腹瀉原因？是否跟用藥相關(guān)？關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的是哪種藥物？該采取怎樣應(yīng)對措施等。（2）患者吞咽困難，對于腸溶劑型藥物是否可以鼻飼給藥？研碎后對藥物的療效及不良反應(yīng)有何影響？（3）對于這類患者，使用營養(yǎng)支持之間該如何進(jìn)行血糖管理等等。由主管藥師擬定相應(yīng)的問題，讓學(xué)生基于所提出的問題，通過查找相關(guān)資料，最后得出一個比較確切的結(jié)論，最后在科室學(xué)習(xí)會議上進(jìn)行簡要學(xué)習(xí)匯報。

對于每一例會診的案例，帶教的主管藥師和實習(xí)生必須進(jìn)行隨訪，進(jìn)行重點用藥監(jiān)護(hù)，及時跟蹤患者治療的轉(zhuǎn)歸。對于新出現(xiàn)的用藥問題，及時向上級藥師匯報，并給臨床提供藥學(xué)支持，給患者及其家屬進(jìn)行合理用藥教育等。對于比較有啟發(fā)意義和符合教學(xué)目的的案例，由學(xué)生寫出教學(xué)藥歷。

對于會診過程的每一個項目，都設(shè)有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，如臨床藥學(xué)問診考核規(guī)范、會診書寫規(guī)范、文獻(xiàn)閱讀匯報規(guī)范、隨訪記錄規(guī)范等，通過規(guī)范的培訓(xùn)，讓實習(xí)生在有限的實習(xí)時間內(nèi)形成自己規(guī)范的工作作風(fēng)，同時有完整的實習(xí)記錄。

3 教學(xué)難點

對于會診案例教學(xué)初期，帶教老師需要花費大量的時間去給學(xué)生指導(dǎo)和講解。對于工作繁重，或者日會診量較多的臨床藥師確實增加了很多負(fù)擔(dān)，需要帶教老師有高度責(zé)任心和對教學(xué)工作有高度熱情。此外，對帶教藥師專業(yè)素養(yǎng)要求高，需要選擇綜合能力較強(qiáng)的副主任及以上的臨床藥師擔(dān)任教學(xué)小組的組長。對于實習(xí)生來說，前期壓力較大，缺乏相應(yīng)的專業(yè)知識可能導(dǎo)致他們的不自信和過渡焦慮。此時，帶教老師要以鼓勵教學(xué)為主，由淺入深。主管藥師，多與學(xué)生溝通，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的可能存在的困難及疑惑，及時疏導(dǎo)。

4 教學(xué)小結(jié)

以會診為基點的臨床藥學(xué)實踐帶教模式，是案例教學(xué)法的集中體現(xiàn)。案例教學(xué)法[8]是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，選用典型案例，在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，運用多種方式啟發(fā)學(xué)生。此種帶教模式正是結(jié)合臨床藥師工作中的實際典型案例，以實習(xí)生為主體，運用多種方式啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行臨床藥學(xué)帶教，每一次會診案例的教學(xué)過程，基本囊括了藥學(xué)問診、醫(yī)護(hù)溝通、個體化用藥方案設(shè)計、文獻(xiàn)資料搜集、總結(jié)匯報、患者隨訪、用藥監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)以及藥歷書寫等內(nèi)容。在臨床后教學(xué)中，強(qiáng)調(diào)知識的拓展和延伸，主要采用了PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法是一種以學(xué)生主觀學(xué)習(xí)為主，帶教老師引導(dǎo)為輔的教學(xué)模式[9]，此種模式的核心是以問題為出發(fā)點，相關(guān)知識點為射線的一種學(xué)習(xí)方法，具有開放性、廣泛性、系統(tǒng)性和探索性，十分適合在臨床藥學(xué)實踐中使用[10]。

在教學(xué)方法中，以案例教學(xué)為主線，綜合運用了傳統(tǒng)的講解式、新穎的PBL教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)等。在教學(xué)氛圍中以鼓勵和引導(dǎo)為主，讓實習(xí)生在輕松、愉悅的環(huán)境中學(xué)習(xí)和成長。

通過半年的會診案例教學(xué)，實習(xí)生熟練地掌握了臨床藥學(xué)實習(xí)的相關(guān)內(nèi)容，能夠著手處理一些簡單的相應(yīng)專業(yè)的藥學(xué)會診，更好地參與到患者的臨床治療中；后期的隨訪、用藥監(jiān)護(hù)，用藥教育等，實習(xí)生能夠很好地將自己在學(xué)校所學(xué)的專業(yè)知識與臨床實踐相結(jié)合，到達(dá)學(xué)以致用的目的；通過查閱相關(guān)資料加深了對藥物知識的理解和知識的拓展，讓實習(xí)生意識到知識的日新月異，學(xué)習(xí)的永無止境，同時也讓學(xué)生掌握了依托高度發(fā)達(dá)的信息系統(tǒng)，解決臨床實際問題的能力。我國開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)的高等院校以及能提供繼續(xù)教育的臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)試點基地普遍存在地域分布不均衡，臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)模式不統(tǒng)一[11]，對于我國西部地區(qū)來說臨床藥學(xué)生的臨床藥學(xué)實踐培養(yǎng)任務(wù)還很艱巨。很多教學(xué)單位，積極探索臨床藥學(xué)專業(yè)本科實習(xí)生帶教工作模式，如王勝峰等[12]根據(jù)自己教學(xué)基地的情況提出了LBL-PBL- CBL多元化教學(xué)模式。而我院采用的以會診為基點的帶教模式，通過2年實踐，已培養(yǎng)了2批五年制的臨床藥學(xué)實習(xí)生9名，4批四年制的藥學(xué)本科生20多名。對于參加過培訓(xùn)的實習(xí)生，到新的工作崗位，基本能快速適應(yīng)臨床藥師的工作。在教學(xué)過程中，臨床藥師對教學(xué)大綱的設(shè)置，會診案例的挑選，多種教學(xué)方法的學(xué)習(xí)和實踐、以及各階段考核規(guī)范的設(shè)計，大大提高了臨床藥師的教學(xué)水平，積累了寶貴的教學(xué)經(jīng)驗，也促進(jìn)了藥學(xué)部教學(xué)體系的完善。