臨床護(hù)理工作中的倫理問(wèn)題案例分析兩則

夏愛(ài)民

（1.湖南師范大學(xué)道德文化研究中心,湖南 長(zhǎng)沙410081;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,湖南長(zhǎng)沙410006）

臨床護(hù)理工作中的倫理問(wèn)題案例分析兩則

夏愛(ài)民1,2

（1.湖南師范大學(xué)道德文化研究中心,湖南 長(zhǎng)沙410081;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,湖南長(zhǎng)沙410006）

臨床護(hù)理工作中常常會(huì)遇見各種倫理問(wèn)題，只有正確分析和認(rèn)識(shí)造成護(hù)理倫理困境的原因,才能幫助護(hù)士走出倫理困境,做出合乎倫理的決策現(xiàn)狀。

倫理問(wèn)題；倫理決策

護(hù)士在工作中經(jīng)常會(huì)面對(duì)護(hù)理倫理問(wèn)題。這常常使護(hù)士陷人倫理困境。所謂護(hù)理倫理困境，則是護(hù)士在臨床中往往會(huì)面臨這樣的難題：當(dāng)維護(hù)一些人的權(quán)益時(shí)，就會(huì)損害另一部分人的權(quán)益；當(dāng)做一件符合某項(xiàng)倫理原則的事時(shí)，可能就會(huì)違背其他的倫理理論或違背護(hù)士自身的價(jià)值觀[1]。只有正確分析和認(rèn)識(shí)造成護(hù)理倫理困境的原因,才能幫助護(hù)士走出倫理困境,做出合乎倫理的決策現(xiàn)狀。下面以兩則臨床護(hù)理工作中發(fā)生的倫理問(wèn)題案例為例進(jìn)行總結(jié)和分析。

案例一，患者陳某，男，63歲，胃癌根治術(shù)后收入ICU。術(shù)后第一天，患者身上留置了氣管插管、胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管等多種管道。患者神志清醒，但較為煩躁，并多次試圖拔除身上的管道。從治療護(hù)理的需要及患者的安全角度出發(fā)，護(hù)士小謝用寬繃帶對(duì)患者腕部及膝部進(jìn)行約束?；颊邔?duì)此很反感，大吵大鬧，叫嚷護(hù)士剝奪了他的人權(quán)，是犯法的。而患者的兩個(gè)女兒在病房外面聽見了父親的叫喊聲后，也吵鬧起來(lái)，認(rèn)為是護(hù)士虐待他的父親，并表示要投訴。

倫理分析：在本案例中，護(hù)士面臨的倫理問(wèn)題：是尊重患者的自主權(quán)，還是行使醫(yī)療自主權(quán)。

⑴自主原則是護(hù)理人員在護(hù)理患者時(shí)應(yīng)注意的基本倫理原則之一。自主就是“自己做主”，是表達(dá)個(gè)人自由的一種方式，自主原則是指在醫(yī)療和護(hù)理活動(dòng)中，患者有獨(dú)立、自愿的決定權(quán)利，護(hù)士應(yīng)尊重患者自己作出的決定。作為醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)，患者有知情同意的權(quán)利，知情同意是自主原則的集中表現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員在為患者提供醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)之前，應(yīng)向患者提供與醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)相關(guān)的信息（如醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的目的、對(duì)患者的益處、可能發(fā)生的結(jié)果和危害等），讓患者自己做決定。知情同意權(quán)不僅體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的尊重，保護(hù)患者，預(yù)防其受到傷害，同時(shí)還能增進(jìn)患者和醫(yī)護(hù)人員之間的信任感，使社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)療更具信心。

醫(yī)療自主權(quán)是指醫(yī)護(hù)人員為了患者的利益，不經(jīng)患者同意，強(qiáng)迫其接受某些有益身體健康的醫(yī)療護(hù)理處置。醫(yī)療自主權(quán)的行為，只有在患者無(wú)法做自主性選擇或執(zhí)行自主性行為，以及可免除患者某種傷害，帶給患者好處時(shí)方屬正當(dāng)。

⑵在本案例中，患者是手術(shù)后患者，由于病情的需要，留置了多根管道。從醫(yī)療的角度出發(fā)，這些管道對(duì)患者來(lái)說(shuō)是必要的，甚至是關(guān)乎患者的性命的；但對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，除了要承受手術(shù)帶來(lái)的傷痛，還要承受身上留置的多根管道的折磨，無(wú)疑是非常痛苦的事情?；颊叨啻卧噲D拔除身上的管道，正是患者無(wú)法承受這種痛苦的表現(xiàn)。

作為護(hù)士有責(zé)任做好患者身上留置的管道的護(hù)理，包括管道的固定，保持管道的通暢等，在患者作出拔管等傷害患者自身的行為時(shí)，從醫(yī)療護(hù)理的需要及患者的安全角度出發(fā)，對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束，小謝的行為是正當(dāng)?shù)?，是適當(dāng)行使醫(yī)療自主權(quán)的體現(xiàn)，同時(shí)也符合不傷害的原則。

⑶盡管護(hù)士小謝的行為并沒(méi)有違反自主的原則，但是在行使醫(yī)療自主權(quán)，對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束的時(shí)候，應(yīng)注意以下的問(wèn)題：①患者承受著手術(shù)和各種管道為他帶來(lái)的巨大的痛苦，同時(shí)，由于住在ICU病房，親人無(wú)法探視，患者出現(xiàn)一些煩躁不安的情緒表現(xiàn)，護(hù)士對(duì)此應(yīng)予以理解，并對(duì)患者做好充分的解釋工作，說(shuō)明各種管道的作用和對(duì)患者病情康復(fù)的影響，同時(shí)應(yīng)設(shè)法為患者減輕由此而帶來(lái)的痛苦，如為患者安置較為舒適的體位、分散患者的注意力等。患者試圖拔管時(shí)，護(hù)士加以制止并約束患者時(shí)，也要向患者解釋清楚為什么要約束、約束有什么目的，以及說(shuō)明如果能很好地配合的話，隨時(shí)可以解除約束，使患者能積極配合醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)。②對(duì)于患者家屬來(lái)說(shuō)，親人住在ICU病房中，無(wú)法探視和在床邊照顧，所有關(guān)于親人的信息都只能通過(guò)醫(yī)護(hù)人員間接獲得。他們除了擔(dān)心患者的病情以外，還擔(dān)心患者在ICU病房中所受的照顧如何。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)各種途徑及時(shí)向患者的家屬反饋患者的病情變化、生活照料等方面的信息，使患者家屬對(duì)患者的情況能及時(shí)了解，消除他們的顧慮，同時(shí)增進(jìn)患者家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。在本案例中，患者的兩個(gè)女兒無(wú)法見到剛做完手術(shù)的父親，心中已非常擔(dān)憂，護(hù)士在患者多次試圖拔管時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了適當(dāng)?shù)募s束，患者因此大喊大叫，患者的女兒聽到后，以為父親在病房中受到了不公平的對(duì)待，表現(xiàn)出激烈的情緒，作為護(hù)士應(yīng)表示理解，同時(shí)要向她們進(jìn)行解釋說(shuō)明，以減輕她們的擔(dān)憂，消除患者家屬與醫(yī)護(hù)員之間的誤解。

案例二，患者張某，男，23歲，因“胸骨后良性腫瘤”住院，準(zhǔn)備行手術(shù)治療。術(shù)前一天，剛畢業(yè)的新護(hù)士小王為患者做備皮、配血等術(shù)前準(zhǔn)備，但患者拒絕抽血，小王再三解釋患者都不接受。小王只好回到護(hù)士站向帶教老師李某報(bào)告，李某聽了小王的話，即到病房問(wèn)患者：“你為什么不抽血？”，患者說(shuō)：“住院以后已抽了好多次血，昨天還抽了，我本來(lái)就有病，現(xiàn)在又要抽那么多的血，不是要把我的血都抽干吧？而且我明天就要做手術(shù)，今天還要去辦理申請(qǐng)用血手續(xù)，我怕抽血后會(huì)暈。”李某聽了后，大聲地說(shuō)：“抽一點(diǎn)血你都那么緊張，明天做手術(shù)時(shí)，還要砍斷兩條肋骨呢！趕快抽血！”患者聽了李某的話，即刻收拾用物準(zhǔn)備離開，他說(shuō)：“我不做手術(shù)了，我情愿死了算了，砍斷兩條肋骨我以后怎樣生活啊？”。原來(lái)患者的家屬因擔(dān)心患者知道手術(shù)的全部情況以后，會(huì)引起情緒的變化，不利于患者的康復(fù)，故要求醫(yī)生對(duì)患者有所隱瞞。醫(yī)生根據(jù)家屬的要求，權(quán)衡利弊后對(duì)患者要接受的手術(shù)避重就輕向患者作了說(shuō)明。患者聽了李某的話，才知道手術(shù)的真相，故反應(yīng)非常激烈。主管醫(yī)生和護(hù)士紛紛解釋勸說(shuō)，但患者堅(jiān)持要出院，最后護(hù)士長(zhǎng)只好把麻醉醫(yī)生及患者在放射科工作的一名親戚請(qǐng)來(lái)，為患者做了大量的解釋工作，患者才同意做手術(shù)。。術(shù)后，患者臥床不動(dòng)，甚至不肯翻身，傷口拆線后仍不肯下床活動(dòng)，并經(jīng)常說(shuō)：“我斷了兩根肋骨，沒(méi)有力氣，我要很小心。”

倫理分析：本案例涉及的倫理問(wèn)題有：患者被刻意隱瞞了部分關(guān)于手術(shù)的真相，醫(yī)生的做法是侵犯患者的知情同意權(quán)，還是行善的行為？醫(yī)生是否應(yīng)告知病人真相？護(hù)士的行為是否違反了不傷害原則？等等。

⑴本案例中，患者患有胸骨后良性腫瘤需要進(jìn)行手術(shù)治療，患者對(duì)自己的病情及治療方案等有知情權(quán)。作為醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任將患者的病情、手術(shù)的具體情況（如麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題等）告知患者。但患者的家屬考慮到患者很年輕，之前一直身體很健康，擔(dān)心患者知道手術(shù)的全過(guò)程（尤其是術(shù)中要切斷兩根肋骨的事）以后，會(huì)引起情緒的變化，不利于患者的康復(fù)，故要求醫(yī)生有所隱瞞。醫(yī)生權(quán)衡利弊后，根據(jù)患者家屬的要求，對(duì)患者即將要接受的手術(shù)避重就輕向患者作了介紹，這似乎違反了患者自主的原則，侵犯了患者的知情權(quán)。但從患者知道了真相后的激烈反應(yīng)來(lái)看，家屬和醫(yī)生的做法是可以理解的。家屬和醫(yī)生權(quán)衡告知患者真相后可能產(chǎn)生的利弊，對(duì)患者的手術(shù)的具體情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)碾[瞞，符合行善的原則。對(duì)于患者的手術(shù)的具體情況，醫(yī)生可以在手術(shù)后，患者的病情慢慢恢復(fù)的過(guò)程中，逐步向患者解釋，讓患者知道切斷了的肋骨是可以慢慢愈合的，并不會(huì)影響患者以后正常的工作和生活，使患者能慢慢接受事實(shí)。

⑵護(hù)士李某在得知患者拒絕抽血以后，非但沒(méi)有作好解釋說(shuō)服工作，并對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)斥，在言語(yǔ)中透漏了患者家屬和醫(yī)生刻意向患者隱瞞的患者即將要接受的手術(shù)的關(guān)鍵，從而引起患者激烈的反應(yīng)，給患者帶來(lái)了很大的影響。從近期來(lái)看，患者拒絕接受手術(shù)，得知自己胸部被切斷了兩根肋骨后對(duì)自己的身體失去信心，導(dǎo)致手術(shù)后不敢活動(dòng)；從遠(yuǎn)期看，會(huì)為患者一輩子留下心理上的陰影，嚴(yán)重影響患者出院后的正常的工作和生活。護(hù)士的言行使患者受到了傷害，違反了不傷害的原則。

護(hù)士作為醫(yī)生的合作伙伴，在倫理決策中應(yīng)與醫(yī)生做好協(xié)調(diào)，保持一致[2]。在本案例中，醫(yī)生及患者的家屬?gòu)幕颊呖祻?fù)的角度出發(fā)，對(duì)患者的具體情況作了部分的隱瞞，護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生做好溝通。在患者不愿意抽血時(shí)，護(hù)士應(yīng)做好解釋工作，向患者解釋抽血的目的，對(duì)患者多次抽血會(huì)“抽干血”的擔(dān)憂，護(hù)士應(yīng)加以解釋和說(shuō)明，消除患者的擔(dān)憂，使患者能配合各種的治療。而不應(yīng)該用簡(jiǎn)單粗暴的態(tài)度對(duì)待患者，更不能信口開河說(shuō)一些對(duì)患者有傷害的話。

在臨床護(hù)理工作中，我們常常會(huì)各種倫理問(wèn)題。這些問(wèn)題，會(huì)現(xiàn)實(shí)地造成護(hù)理工作人員兩難的選擇。只有通過(guò)掌握倫理原則，認(rèn)真分析倫理問(wèn)題，才能最大程度地做出最恰當(dāng)?shù)膫惱頉Q策，為患者服務(wù)。

[1]張新宇,周潔,樊民勝.護(hù)理倫理困境淺析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2009,3(22):109.

[2]盧美秀．護(hù)理倫理學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000．

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1673-016x(2010)03-0079-03

2010-05-08

夏愛(ài)民（1975-），女，湖南寧遠(yuǎn)人，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理倫理學(xué)工作。E-mail:xiaaimin@163.com