慢性病自我效能感評(píng)估工具的研究進(jìn)展1)

錢會(huì)娟,袁長(zhǎng)蓉

自我效能感是美國(guó)心理學(xué)家Bandura[1]在1977年提出的,是社會(huì)認(rèn)知理論中的一個(gè)核心概念,是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己能否在一定水平上完成某一活動(dòng)所具有的能力判斷、信念或主體自我的把握與感受[2]。Bandura[1]認(rèn)為,自我效能感包括效能期望和結(jié)果期望兩層含義。效能期望是指?jìng)€(gè)體所感知到的、執(zhí)行特定行為的能力;結(jié)果期望是指對(duì)某一特定行為能夠產(chǎn)生相應(yīng)結(jié)果的信念。此后,該概念在教育、心理、管理、身心健康、疾病預(yù)防和康復(fù)等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。目前,在糖尿病、關(guān)節(jié)炎、心血管疾病和癌癥等慢性病的自我管理中,自我效能感已成為預(yù)測(cè)病人健康行為[3,4]、疾病應(yīng)對(duì)能力[5-7]、康復(fù)訓(xùn)練和生活質(zhì)量[8]的一個(gè)強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。近20年來(lái),國(guó)內(nèi)外多種慢性疾病(如關(guān)節(jié)炎、糖尿病、哮喘)的自我管理項(xiàng)目已將提升病人及家屬的自我效能感融入干預(yù)措施中,并驗(yàn)證了該措施的有效性。美國(guó)斯坦福大學(xué)病人教育研究中心已創(chuàng)建了適合所有慢性病人的慢性病自我管理方法——慢性病自我管理健康教育項(xiàng)目(chronic disease selfmanagement program,CDSMP)[9,10],我國(guó)傅東波等也將CDSM P引入中國(guó),并在上海社區(qū)慢性病病人中進(jìn)行實(shí)施和評(píng)估,并取得良好的效果[11]。然而,國(guó)內(nèi)外干預(yù)性的研究由于量表選擇和使用上的不同,研究結(jié)果也不一致,導(dǎo)致研究結(jié)果很難進(jìn)行比較。國(guó)外有關(guān)測(cè)量自我效能感的工具相對(duì)較多,我國(guó)學(xué)者也積極進(jìn)行此方面工具的研究?，F(xiàn)對(duì)慢性病病人自我管理評(píng)價(jià)指標(biāo)自我效能感量表從適用對(duì)象、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、信效度及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行闡述,以期為從事慢性病研究的臨床醫(yī)護(hù)人員提供理論支持和參考。

1 慢性病自我效能感量表的研究

1.1 自我效能感的測(cè)量 Bandura[1]認(rèn)為自我效能感的測(cè)量必須遵循“領(lǐng)域特殊性”和“領(lǐng)域完整性”的原則,對(duì)自我效能的測(cè)量需要針對(duì)特定的活動(dòng)領(lǐng)域,通過(guò)一種量表很難測(cè)量涵蓋所有研究領(lǐng)域的內(nèi)容。而德國(guó)臨床心理學(xué)家Schwarzer等[12,13]認(rèn)為,存在一種一般性的自我效能,是指?jìng)€(gè)體應(yīng)付各種不同環(huán)境的挑戰(zhàn)或面對(duì)新事物時(shí)的一種總體性的自信心,在此理論基礎(chǔ)上編制出了一般自我效能量表,并在30多個(gè)國(guó)家進(jìn)行了文化調(diào)試和發(fā)展。Griva等[14]的研究表明,與糖尿病飲食、體育鍛煉和血糖控制等特定行為的自我效能和一般自我效能呈中度相關(guān)。有研究也證明,總體自我效能感能夠較好地反映特定情境下的自我效能感[15]。

1.2 自我效能感量表的分類 根據(jù)自我效能測(cè)量人群的不同分為普適性量表(一般自我效能感量表和美國(guó)斯坦福大學(xué)為慢性疾病研制的自我效能感量表)和針對(duì)特定疾病人群的量表(糖尿病自我管理效能感量表、癌癥病人自我管理效能量表、關(guān)節(jié)炎自我管理效能感量表等),其次還包括針對(duì)特定行為的自我效能感量表(慢性疼痛自我效能感量表,鍛煉行為的自我效能感量表)。

1.2.1 慢性病普適性自我效能感量表

1.2.1.1 一般自我效能感量表(the general self-efficacy scale,GSS,Germany)由德國(guó)心理學(xué)家Schwarzer等[16]研制,經(jīng)心臟病手術(shù)病人(246例)、學(xué)生(2 846名)、教師(140名)等多國(guó)家多種人群驗(yàn)證,量表的Cronbach's α系數(shù)為0.75～0.94,重測(cè)信度為 0.55～0.75。此量表為單維度,包括10個(gè)條目,采用4分制評(píng)分,1分為“完全不正確”到 4分為“完全正確”。該工具已經(jīng)過(guò)30個(gè)國(guó)家語(yǔ)言翻譯,并具有良好的信效度。文獻(xiàn)報(bào)道此量表已在癌癥、終末期腎病、血液透析、腦血管和精神疾病等患病人群中運(yùn)用。1995年我國(guó)張建新已將其翻譯成中文[17],我國(guó)的王才康等[18]也將其在中國(guó)人群中進(jìn)行驗(yàn)證,具有較好的信效度。

1.2.1.2 美國(guó)斯坦福大學(xué)慢性疾病自我效能感量表(self-efficacy for managing chronic disease)由美國(guó)斯坦福大學(xué)病人教育中心研制,Lorig等[10]對(duì)605例慢性病病人測(cè)試,該量表的Cronbach'sα為0.91,重測(cè)信度未報(bào)道。此量表包括6項(xiàng)條目,每項(xiàng)1分～10分,其中1分表示“毫無(wú)信心”,10分表示“完全有信心”,總分為各項(xiàng)的平均分,1項(xiàng)～4項(xiàng)反映癥狀管理自我效能(疼痛管理、疲乏乏力、自信心),5項(xiàng)、6項(xiàng)反映疾病共性管理自我效能(營(yíng)養(yǎng)、按醫(yī)囑服藥和控制水鹽)。

1.2.2 針對(duì)特定疾病自我效能感量表

1.2.2.1 造口病人自我效能感量表(stama self-efficacy scale)由荷蘭學(xué)者 Bekkers等[19]于 1996年研制報(bào)道,該量表為自評(píng)量表,28個(gè)條目,5分制評(píng)分,1分為“一點(diǎn)不自信”,5分為“很自信”,分值越高說(shuō)明效能感越強(qiáng),包括造口照顧效能(13個(gè))、社交效能(9個(gè))2個(gè)維度及6個(gè)單獨(dú)條目,由于本量表兩維度的相關(guān)系數(shù)較高,所以可分開(kāi)使用。經(jīng)59例造口病人測(cè)試,分維度的Cronbach'sα為0.94、0.95,共解釋61%的總變異量,兩維度的相關(guān)系數(shù)為0.73。

1.2.2.2 關(guān)節(jié)炎自我效能感量表(arthritis self-efficacy)由美國(guó)的Lorig等[20]報(bào)道,該量表簡(jiǎn)表包括8個(gè)條目,采用 10分制,從“非常不確信”到“非常確信”,原量表包括20個(gè)條目、3個(gè)維度:疼痛自我效能量表、功能自我效能量表和其他癥狀自我效能量表。簡(jiǎn)化版的量表將疼痛和其他癥狀兩分量表合并,未包括功能量表。經(jīng)175例關(guān)節(jié)炎病人測(cè)試,8個(gè)條目的內(nèi)容一致性系數(shù)為0.92,重測(cè)信度尚未報(bào)道。

1.2.2.3 2型糖尿病(2-DM)自我效能感量表(the diabetes management self-effcacy scale for patients with 2-DM)由荷蘭學(xué)者Jaap van der Bijl等[21]研制,該量表為多維度量表,最初形成42個(gè)條目,由160例 2-DM 病人參與量表預(yù)測(cè)研究,測(cè)得該量表的總Cronbach's α為0.81,重測(cè)信度為0.79,間隔時(shí)間為5周,結(jié)構(gòu)效度:提取公因子7個(gè),共解釋 74.9%的總變異量,其中3個(gè)公因子包括1個(gè)或2個(gè)條目予以刪除。20個(gè)條目經(jīng)分析后包括4個(gè)維度,分別為:營(yíng)養(yǎng)與體重,一般營(yíng)養(yǎng)和治療,體育鍛煉,血糖控制。隨后該量表在美國(guó)[22]、澳大利亞[23]、土耳其[24]、中國(guó)[25]、比利時(shí)、英國(guó)等國(guó)家進(jìn)行文化調(diào)試和驗(yàn)證。

1.2.2.4 糖尿病授權(quán)量表(the diabetes empowerment scale)

由美國(guó)的Anderson等[26]報(bào)道,該量表為多維度量表,經(jīng)375例DM病人預(yù)實(shí)驗(yàn),總量表的 Cronbach's α為0.96,共解釋56%的總變異量,分維度Cronbach's α為 0.81～0.93,相關(guān)系數(shù)為0.64～0.75,重測(cè)信度為 0.79。28個(gè)條目,3個(gè)維度分別為心理社會(huì)方面管理、改進(jìn)措施的促進(jìn)和達(dá)標(biāo)。我國(guó)香港的Ann等[27]已將此量表漢化,形成了20個(gè)條目、5個(gè)維度,具有較好的信效度,但仍需要中國(guó)其他地區(qū)進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2.2.5 美國(guó)斯坦福大學(xué)糖尿病效能感量表(the self-efficacy for diabetes)[28]該量表包括8個(gè)條目,采用10分制計(jì)分,總分為所有條目的平均分,量表?xiàng)l目較少,更容易實(shí)施和被病人接受。經(jīng)對(duì)186例糖尿病病人測(cè)試,內(nèi)容一致性系數(shù)為0.828,效度未解釋。此量表仍需要進(jìn)行信效度的驗(yàn)證。

1.2.2.6 健康促進(jìn)策略量表(strategies used by patients to promote health,SUPPH)由美國(guó)學(xué)者 Lev等[29]研制,經(jīng)急診化療病人114例預(yù)實(shí)驗(yàn),基線和重測(cè)時(shí)Cronbach'sα分別為0.93和0.95,兩周重測(cè)信度為0.94;經(jīng)161例急診化療病人、97例晚期腎衰竭透析病人的驗(yàn)證,量表各維度Cronbach'sα為0.76～0.92,結(jié)構(gòu)效度:4個(gè)公因子共解釋81%的總變異量。此量表為測(cè)量自我管理效能感多維度量表,29個(gè)條目,包括4個(gè)維度:應(yīng)對(duì)效能、減壓效能、決策效能和享受生活。量表已在乳腺癌、前列腺癌和晚期腎病病人中驗(yàn)證,并在泰國(guó)、土耳其等國(guó)家得到運(yùn)用和發(fā)展。

1.2.2.7 哮喘自我效能感量表(self-efficacy asthma questionnaire)該量表為哮喘知識(shí)、態(tài)度和自我效能感問(wèn)卷的其中一維度,包括20個(gè)條目,由美國(guó)的 Wigal等[30]報(bào)道,量表經(jīng)48例哮喘成年人驗(yàn)證,為自我效能分問(wèn)卷,2周重測(cè)信度為0.85,兩次測(cè)量?jī)?nèi)容一致性系數(shù)分別為0.88和0.92。該問(wèn)卷未對(duì)自我效能感的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析,仍需要進(jìn)行大樣本人群進(jìn)行驗(yàn)證。

1.2.2.8 COPD自我管理效能感量表(the COPD self-efficacy scale,Athens)該量表為多維度量表,5個(gè)維度,分別為負(fù)面情緒、強(qiáng)烈情感、體力活動(dòng)、環(huán)境和溫度、安全行為,34個(gè)條目,采用5分制。得分越高,表明自我效能水平越高。由Wigal等報(bào)道,經(jīng)102例COPD病人測(cè)試,年齡44歲～85歲(66.8歲±8.6歲),兩次測(cè)量的 Cronbach's α分別為 0.95和0.96,重測(cè)信度為0.77,主成分分析提取5個(gè)公因子,共解釋57.4%的總變異量。

1.2.2.9 骨質(zhì)疏松自我管理效能感量表(osteoporosis self-efficacy scale,OSS)該量表為兩維度量表(21個(gè)條目),采用10 cm視覺(jué)模擬尺度評(píng)分,分別為鍛煉自我效能感(11個(gè))和Ca攝取自我效能感(10個(gè)),同時(shí)驗(yàn)證了兩維度的校標(biāo)效度。由美國(guó)的Horan等[32]報(bào)道,經(jīng)201例年齡35歲～95歲(56.0歲±14.8歲)婦女測(cè)試,主成分斜交旋轉(zhuǎn)分析提取兩個(gè)公因子,Cronbach's α分別為0.94和0.93,共解釋86%的總變異量,兩維度的相關(guān)系數(shù)為0.36。該工具仍需要再擴(kuò)大人群驗(yàn)證。

1.2.2.10 精神疾病自我管理效能感量表(task-specific selfefficacy scale for with mental illness,China)[33]此量表為多維度量表,采用李克特6級(jí)評(píng)分,“1分”為完全不自信,“6分”為很自信,包括22個(gè)條目,分別為癥狀管理技能、尋求幫助技能、情感自我管理技能工作相關(guān)功能。經(jīng)156例香港和臺(tái)灣精神疾病病人驗(yàn)證,年齡16歲～62歲(37.04歲±9.54歲),各分維度的Cronbach'sα為0.75～0.95,分維度之間相關(guān)性為0.52～0.65,因子分析提取4個(gè)公因子,共解釋63%的總變異量,KMO測(cè)度為0.93。與精神疾病改變?cè)u(píng)估問(wèn)卷進(jìn)行典型相關(guān)分析驗(yàn)證該量表具有較好結(jié)構(gòu)效度。

1.2.3 特定行為或癥狀自我效能感量表

1.2.3.1 癌癥應(yīng)對(duì)行為問(wèn)卷-2版(cancer behavior inventory)由Merluzzi等[34]報(bào)道,此量表為多維度量表,33個(gè)條目,計(jì)分為9分制(1=完全不自信;5=中度自信;9=完全自信),7個(gè)公因子為:維持性的活動(dòng),尋求醫(yī)療信息,壓力管理,應(yīng)對(duì)治療副反應(yīng),正性態(tài)度,情感管理,尋求幫助。預(yù)實(shí)驗(yàn)由183例確診癌癥初期病人測(cè)試,總量表Cronbach's α為0.94,各分維度Cronbach'sα為0.80～0.88,重測(cè)信度為 0.74。因子分析經(jīng) 280例病人(化療或者化療+手術(shù))(1997年,1998年),提取 7個(gè)公因子,共解釋63.4%的變異量。重測(cè)信度經(jīng)137例病人(化療或者化療+手術(shù))(1999年)測(cè)試,為0.74。量表在疾病治療過(guò)程中任何時(shí)刻都可以應(yīng)用,測(cè)量該時(shí)間點(diǎn)和未來(lái)某時(shí)刻應(yīng)對(duì)疾病的效能感。

1.2.3.2 慢性疼痛自我效能感量表(chronic pain self-efficacy scale,CPSS)由美國(guó)的Anderson等[35]報(bào)道,經(jīng) 141例慢性疼痛病人驗(yàn)證,年齡43.69歲±12.98歲,病程4.39年±6.11年,另取136例,兩樣本基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。探索性因子分析提取3個(gè)公因子,可解釋總變異量的64%,癥狀功能自我效能(CSE)、軀體功能自我效能(FSE)和疼痛管理自我效能(PSE)各分維度Cronbach'sα為0.86～0.91。樣本量提取3個(gè)公因子,共解釋總變異量的61%,Cronbach's α為0.87～0.90,各維度的相關(guān)系數(shù)為0.55～0.71。此量表是在關(guān)節(jié)炎自我效能量表的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的。為多維度量表22個(gè)條目,3個(gè)維度:疼痛管理的自我效能,癥狀應(yīng)對(duì)自我效能,軀體功能自我效能。量表采用直線評(píng)分,10分為“完全沒(méi)有信心”,100分代表“完全有信心”,分?jǐn)?shù)越高表示自我效能感越高。我國(guó)何海燕等[36]已將其漢化并在癌癥人群中得到了驗(yàn)證,具有良好的信效度。

1.2.3.3 癌癥病人交流和態(tài)度自我效能感量表(communication and attitudinal self-efficacy scale for cancer)由美國(guó)Wolf等[37]報(bào)道,此量表為多維度量表,3個(gè)維度,包括 12個(gè)條目,運(yùn)用4級(jí)評(píng)分方式,是專門測(cè)量癌癥病人對(duì)醫(yī)患關(guān)系交流的自我效能感,并且考慮病人文化程度量表的可讀性的問(wèn)題,操作性較強(qiáng)。經(jīng)50例癌癥病人預(yù)實(shí)驗(yàn),經(jīng)136例癌癥病人測(cè)試,因子分析提取3個(gè)公因子:understand&participate in care;maintain positive attitude;seek&obtain information。各分維度的Cronbach'sα為 0.763 6～0.769 0,各分維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.253～0.415。

1.2.3.4 班杜拉運(yùn)動(dòng)自我效能感量表(the exercise of control)原量表為Bandura于1997年報(bào)道,由韓國(guó) Shin等[38]將原量表應(yīng)用于249例韓國(guó)慢性病成年人驗(yàn)證,提取3個(gè)公因子:情境性(situational/interpersonal1)、內(nèi)部情感(internal feelings)、不斷增加的需求(competingdemands),總量表Cronbach'sα為0.94,各分維 度Cronbach's α為0.57～ 0.72,重 測(cè)信度為0.77,旋轉(zhuǎn)后因子分析解釋96.4%的總變異量。原量表包括18個(gè)條目,采用100分制,0分為“cannot do”不能做,100分為“certain can do”當(dāng)然可以做。得分越高,說(shuō)明運(yùn)動(dòng)自我效能越高。此量表已經(jīng)在中國(guó)老年人群中得到了驗(yàn)證[39]。

2 分析及展望

2.1 慢性病自我效能感量表的使用情況 美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、加拿大和澳大利亞的慢性病(如糖尿病、哮喘和心臟病)自我管理項(xiàng)目的研究起步較早。隨后,慢性疾病的自我管理項(xiàng)目(the Stanford chronic disease self-management,USA;the expert patient programme,UK)在中國(guó)、越南、挪威、索馬里、丹麥和德國(guó)等國(guó)家廣泛被采納和應(yīng)用[40]。國(guó)外對(duì)此領(lǐng)域的評(píng)價(jià)指標(biāo)自我效能感量表工具的研究較多。然而,目前護(hù)理研究中存在著自我效能感測(cè)量工具的選擇和使用上不一致性,導(dǎo)致自我管理項(xiàng)目的干預(yù)效果難以進(jìn)行比較的問(wèn)題。因此,也難以做出穩(wěn)定性的定性分析。如我國(guó)羅碧華等[41]也提出了此種觀點(diǎn)。因此,相關(guān)學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特定疾病和行為自我效能感量表內(nèi)部結(jié)構(gòu)和適用人群的研究,開(kāi)展對(duì)運(yùn)用普適性量表和特定疾病、行為量表區(qū)別的研究。

2.2 慢性病自我效能感量表的特點(diǎn) 國(guó)外的自我效能感量表比較繁多,本研究文獻(xiàn)回顧僅限于對(duì)病人自我效能感的測(cè)量工具。除此之外,還有在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的針對(duì)照顧者自我效能感的測(cè)量工具,Keef等[42]在其研究中也測(cè)量了臨終癌癥病人家屬的自我效能感。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的研究,作者認(rèn)為對(duì)疾病或行為自我效能感的測(cè)量大致包括對(duì)疾病癥狀管理、情感管理和日常生活行為管理三方面,疾病或行為的自我效能量表多為多維度量表,而Schwarzer的一般自我效能量表是測(cè)量病人應(yīng)對(duì)不同環(huán)境下的總體性的自信心,經(jīng)多國(guó)家驗(yàn)證性研究證明為單維度量表。

2.3 對(duì)發(fā)展我國(guó)自我效能感測(cè)量工具的啟示 我國(guó)對(duì)慢性病自我效能感工具的研究尚處于對(duì)國(guó)外工具的翻譯和驗(yàn)證階段,仍有學(xué)者嘗試在構(gòu)建適合我國(guó)文化的自我效能感工具。在引用國(guó)外的工具并進(jìn)行漢化的過(guò)程中要考慮以下幾點(diǎn)[43]:首先,要獲得工具版權(quán)所有者的許可后方可進(jìn)行,結(jié)合中國(guó)的文化特色,并進(jìn)行信度、效度、敏感度和反應(yīng)性檢驗(yàn),驗(yàn)證的結(jié)果良好才可使用;第二,明確國(guó)外研究工具的適用對(duì)象和適用范圍;第三,應(yīng)檢驗(yàn)研究工具在臨床應(yīng)用的可行性。

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