疼痛護(hù)理教育的發(fā)展研究

張?jiān)?趙繼軍,高丹鳳,柳韋華

疼痛是人們尋求醫(yī)療衛(wèi)生保健的主要原因之一。在臨床工作中,疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[1]。伴隨姑息護(hù)理及臨終關(guān)懷的發(fā)展,疼痛教育也日益受到重視?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外疼痛教育現(xiàn)況進(jìn)行綜述,為我國(guó)的疼痛教育發(fā)展提供借鑒。

1 美國(guó)疼痛護(hù)理教育

1.1 基礎(chǔ)教育 美國(guó)的Howard于1995年編輯了《疼痛專業(yè)教育的核心課程》。此書(shū)是由12個(gè)國(guó)家的63位疼痛專家共同鑒定了疼痛醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容,成為課程計(jì)劃及學(xué)生研究的指導(dǎo)[2]。在美國(guó)衛(wèi)生專業(yè)培養(yǎng)中相對(duì)缺乏疼痛教育課程[2]。

1.2 美國(guó)疼痛護(hù)理繼續(xù)教育發(fā)展迅速 2004年愛(ài)荷華州的Schmitt等[3]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行循證急性疼痛管理教育。課程實(shí)施兩三個(gè)月后,研究團(tuán)隊(duì)意識(shí)到護(hù)士不能完成課程,也不能使用課程的公告欄技巧進(jìn)行交流。其障礙包括:①很多護(hù)士不能充分利用計(jì)算機(jī)或因特網(wǎng)文獻(xiàn),或沒(méi)有信心通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行學(xué)習(xí);②護(hù)士沒(méi)有時(shí)間來(lái)完成課程是一個(gè)主要的障礙;③課程包括很多的圖像及圖片,需要護(hù)士花費(fèi)很多的時(shí)間來(lái)下載;④有護(hù)士報(bào)告,課程花費(fèi)時(shí)間超過(guò)4 h;只有3%護(hù)士使用因特網(wǎng)完成了課程。研究組印刷學(xué)習(xí)手冊(cè)來(lái)幫助護(hù)士完成課程,結(jié)果只有兩名護(hù)士低于70分。Nancy等[4]通過(guò)研究指出,對(duì)護(hù)士進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)課程繼續(xù)教育的關(guān)鍵是教授護(hù)士計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)及使用因特網(wǎng)的技巧、如何注冊(cè)及訪問(wèn)異步課程。

猶他州護(hù)理學(xué)院的Paula等[5]對(duì)資格護(hù)理協(xié)助者進(jìn)行老年人疼痛繼續(xù)教育培訓(xùn),通過(guò)教育,護(hù)理協(xié)助者能夠了解評(píng)估、描述疼痛,在護(hù)士的監(jiān)督下提供非藥物干預(yù)。

2 加拿大疼痛護(hù)理教育

2.1 基礎(chǔ)教育 2002年加拿大多倫多中心大學(xué)根據(jù)國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)的疼痛課程,發(fā)展、實(shí)施并評(píng)估了一套比較完整的院系間的疼痛課程。此課程是針對(duì)在校6個(gè)專業(yè)的學(xué)生,其中包括護(hù)理專業(yè)。經(jīng)過(guò)6年的發(fā)展及修訂,目前這套課程針對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的內(nèi)容包括:①流行病學(xué);評(píng)估及治療原則;疼痛及其治療的相關(guān)神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ);疼痛對(duì)病人、家庭及社會(huì)的影響。②普通急性痛的挑戰(zhàn)——普通急性痛問(wèn)題的普遍性及影響;評(píng)估及治療方法;角色及團(tuán)隊(duì)工作。③關(guān)節(jié)炎兒童/青少年的疼痛:特點(diǎn)、措施、治療及影響;與孩子相關(guān)的JIA(空腸回腸性關(guān)節(jié)病)。④疼痛與工作;從事持續(xù)性疼痛的貢獻(xiàn)者;內(nèi)部專業(yè)方法及角色。⑤癌痛獨(dú)特的評(píng)估及治療問(wèn)題;癌痛內(nèi)部專業(yè)團(tuán)隊(duì)的探索。⑥全體討論關(guān)于疼痛機(jī)制、評(píng)估及治療的專業(yè)具體問(wèn)題的討論。⑦小組討論以個(gè)案為基礎(chǔ),對(duì)急性和持續(xù)疼痛的評(píng)估及治療、發(fā)展、展望;討論小組的綜合疼痛治療計(jì)劃[6,7]。已證明實(shí)施前后學(xué)生的疼痛知識(shí)及信念在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著的變化。這套課程的實(shí)施能夠使多倫多大學(xué)的衛(wèi)生科學(xué)學(xué)生獲得更多的疼痛管理知識(shí)和技能[6,7]。

2.2 繼續(xù)護(hù)理教育對(duì)臨床工作有積極的作用 Lakehead大學(xué)在安大略省的西北部,為臨床護(hù)士發(fā)展了疼痛繼續(xù)教育計(jì)劃。此計(jì)劃包括知識(shí)及態(tài)度的預(yù)調(diào)查;4學(xué)時(shí)的整體疼痛、急性痛、慢性痛及癌痛(每學(xué)時(shí)為2 h);課程結(jié)束后的測(cè)試。結(jié)果表明,護(hù)士對(duì)課程有高度的滿意度,能更好地理解病人的疼痛經(jīng)歷。教育計(jì)劃委員會(huì)肯定了此計(jì)劃,其當(dāng)前在農(nóng)村及遙遠(yuǎn)地區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到傳播[8]。

3 歐洲疼痛護(hù)理教育

英國(guó)諾丁漢大學(xué)的Alison[9]于2000年通過(guò)研究肯定了普通基礎(chǔ)課程中應(yīng)該設(shè)立疼痛內(nèi)容,并且提出3點(diǎn)建議:①為了使護(hù)士在臨床上具備疼痛管理能力,需要重新評(píng)估護(hù)理課程的疼痛內(nèi)容,需要在基礎(chǔ)課程中更深層地涉及疼痛內(nèi)容;②檢測(cè)教授疼痛管理的方法,例如,考慮使用個(gè)案分析,使教學(xué)與學(xué)生更加密切;③列出普通基礎(chǔ)課程中疼痛的核心內(nèi)容及需要發(fā)展的4個(gè)分支,把這些結(jié)合在預(yù)注冊(cè)的全課程中,并非作為獨(dú)立模塊進(jìn)行教授。2007年伯明翰大學(xué)調(diào)查了疼痛護(hù)理專家的教育及培訓(xùn),結(jié)果64%護(hù)士通過(guò)其他護(hù)理人員來(lái)接受疼痛教育和培訓(xùn),80%通過(guò)醫(yī)務(wù)工作者、48%通過(guò)理療師和心理學(xué)家[10]。

意大利主要通過(guò)繼續(xù)教育來(lái)提高護(hù)士的疼痛知識(shí)。Clarke等在1996年研究表明,疼痛知識(shí)的獲取主要通過(guò)工作實(shí)踐,而非參加正式課程培訓(xùn)。烏迪內(nèi)的一家公立醫(yī)院從2002年10月—2003年6月開(kāi)設(shè)了手術(shù)后疼痛管理繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班,168名護(hù)士參加了7學(xué)時(shí)的課程,內(nèi)容包括:①評(píng)估——潛在的復(fù)雜性、錯(cuò)誤觀念及使用工具(7 h);②疼痛評(píng)估中的挑戰(zhàn)——交流策略,否認(rèn)疼痛減輕或拒絕疼痛治療的病人,交流障礙及文化差異的病人(14 h);③鎮(zhèn)痛治療的原則,阿片類與非阿片類的藥物概念、按時(shí)劑量、必要時(shí)劑量和病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)(14 h);④疼痛的非藥物控制法,長(zhǎng)處及局限(14 h)。學(xué)習(xí)方式有論文、個(gè)案研究及討論;集體活動(dòng)和參與者簡(jiǎn)短的介紹。結(jié)果表明,護(hù)士的疼痛評(píng)估及管理知識(shí)顯著提高。另外,管理者要更改部分課程內(nèi)容以取得更大的進(jìn)步[11]。

4 中國(guó)疼痛護(hù)理教育

4.1 基礎(chǔ)教育 2002年春季第二軍醫(yī)大學(xué)首次開(kāi)設(shè)《疼痛護(hù)理學(xué)》選修課,授課內(nèi)容包括緒論、疼痛的病理生理、藥物止痛、中醫(yī)止痛、慢性疼痛管理、疼痛的心理社會(huì)因素、創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛管理、臨終病人止痛。100%的學(xué)員認(rèn)為,這門(mén)課對(duì)今后的臨床工作會(huì)有所幫助[12]。2003年福建醫(yī)科大學(xué)也開(kāi)設(shè)了18學(xué)時(shí)的《疼痛學(xué)》選修課,內(nèi)容包括緒論及疼痛解剖生理、疼痛的病理生理、疼痛的一般治療和常用鎮(zhèn)痛藥、頭痛及三叉神經(jīng)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛新概念、癌性疼痛及分娩鎮(zhèn)痛。83%的學(xué)生是在興趣和實(shí)用性驅(qū)使下選擇該門(mén)課程,課后90%以上學(xué)生認(rèn)為這門(mén)課程對(duì)今后的臨床工作有幫助[13]。臺(tái)灣地區(qū)于2006年開(kāi)設(shè)了4 h的課程來(lái)指導(dǎo)護(hù)生對(duì)兒童的疼痛評(píng)估及管理。此教育計(jì)劃重點(diǎn)包括對(duì)兒童疼痛的錯(cuò)誤看法、兒童疼痛評(píng)估的各種工具、兒童疼痛管理的藥理學(xué)及非藥理學(xué)。上課形式包括教導(dǎo)性的描述及對(duì)個(gè)案的討論。課程實(shí)施后護(hù)生的知識(shí)及態(tài)度得到提高,并且對(duì)評(píng)估及治療兒童疼痛更加自信[14]。遺憾的是,我國(guó)還未出版一套完整的針對(duì)護(hù)理學(xué)生的疼痛教育課程。

4.2 繼續(xù)教育的開(kāi)展 近年來(lái),中國(guó)疼痛繼續(xù)教育發(fā)展較快。長(zhǎng)海醫(yī)院的趙繼軍等每年舉辦全國(guó)性的疼痛教育學(xué)習(xí)班來(lái)提高護(hù)士的疼痛管理水平。Chun-Hua Zhang等[15]研究并評(píng)價(jià)了對(duì)護(hù)士進(jìn)行疼痛教育計(jì)劃(PEP)的效果,PEP持續(xù)時(shí)間為5周。方法包括集中教育、集體活動(dòng)及個(gè)人講授。疼痛教育包括3個(gè)學(xué)時(shí),每個(gè)學(xué)時(shí)持續(xù)2 h,每個(gè)學(xué)時(shí)都有一個(gè)具體的主題:①介紹疼痛管理,包括基礎(chǔ)疼痛知識(shí)及目前的疼痛管理趨勢(shì);②疼痛評(píng)估;③藥物性疼痛治療及非藥物疼痛干預(yù)。結(jié)果表明,接受疼痛教育計(jì)劃的護(hù)士能提高疼痛知識(shí)及態(tài)度,同時(shí)疼痛管理知識(shí)也得到提高。

5 思考與啟示

5.1 加強(qiáng)國(guó)際間的交流合作[16]國(guó)際疼痛研究作為國(guó)際交流的重要手段,是一個(gè)不可忽視的強(qiáng)大資源。每年世界各國(guó)都舉行疼痛護(hù)理的相關(guān)會(huì)議。參加這些會(huì)議不僅可以拓寬發(fā)展思路,把握最新發(fā)展動(dòng)態(tài),借鑒經(jīng)驗(yàn),為姑息護(hù)理的發(fā)展提供參考,同時(shí)也提供了很多國(guó)際合作的機(jī)會(huì)。我國(guó)應(yīng)盡可能多地開(kāi)展國(guó)際合作,充分利用已有的研究成果。同時(shí),一些權(quán)威的國(guó)際衛(wèi)生組織制定的發(fā)展綱要具有指導(dǎo)性、方向性,為世界各國(guó)普遍接受,如世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂的疼痛護(hù)理原則、發(fā)展方向等,密切把握這些國(guó)際信息,是促進(jìn)我國(guó)姑息護(hù)理發(fā)展、保證先進(jìn)性的重要手段。

5.2 提高對(duì)生命質(zhì)量的認(rèn)識(shí) 2001年IASP對(duì)疼痛的定義是:疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受,伴隨有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷。對(duì)生命的重視從數(shù)量上轉(zhuǎn)移到質(zhì)量上,這是一種觀念的轉(zhuǎn)變,需要一個(gè)接受并認(rèn)可的過(guò)程,雖然現(xiàn)在對(duì)于生命質(zhì)量的重視程度有所提高并出現(xiàn)了許多評(píng)估工具,但這一觀念仍不能被大多數(shù)人所接受。因此,開(kāi)展疼痛護(hù)理教育,尤其要注意對(duì)思想觀念的扭轉(zhuǎn),強(qiáng)調(diào)教育與宣傳并重,讓優(yōu)化生命末端質(zhì)量的觀點(diǎn)深入人心,從根本上推廣疼痛護(hù)理。

5.3 開(kāi)展本土化教學(xué)方式 從本國(guó)國(guó)情、經(jīng)濟(jì)能力、教育開(kāi)展能力、社會(huì)認(rèn)可度、國(guó)際環(huán)境等方面充分考慮,選擇適宜的教育方式。我國(guó)疼痛護(hù)理起步較晚,教育內(nèi)容的廣度和深度有待發(fā)展,缺乏相應(yīng)的師資以及配套的教育資源,社會(huì)對(duì)疼痛護(hù)理的認(rèn)識(shí)不高。因此,應(yīng)該積極開(kāi)展各種形式的繼續(xù)教育,使更多護(hù)士有機(jī)會(huì)參加疼痛學(xué)習(xí)班。

5.4 加強(qiáng)護(hù)理教育者的疼痛管理知識(shí)及理念 目前,護(hù)理學(xué)生及臨床護(hù)士的管理能力普遍偏低[17-19],主要原因是護(hù)士參加工作后沒(méi)有時(shí)間和精力參加繼續(xù)教育,而在護(hù)理教育課程中,疼痛又是一個(gè)被忽略的課題。護(hù)理教育家在推動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)疼痛方面起重要的作用,而護(hù)理管理者需要更多的疼痛管理知識(shí)[20]。增強(qiáng)教育,培養(yǎng)更多的知識(shí)人才,護(hù)理學(xué)院需要評(píng)判性地評(píng)論他們的疼痛管理課程,包括時(shí)間分配及教授學(xué)生疼痛和管理的深度、廣度及方法。如果把這些結(jié)合在全課程中,而非簡(jiǎn)單地介紹課程,那么就能更成功地提高疼痛管理能力,學(xué)生也因此具備更有意義的臨床實(shí)踐及角色模式和更多的疼痛管理知識(shí)。

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