喉罩在上腹部全麻手術(shù)中的應(yīng)用

楊志宏,胡 威,陳 瑋

(永州市第四人民醫(yī)院麻醉科,湖南 永州 425000)

喉罩氣道(LMA)是近年來一種新型氣道維持方式,具有操作簡單、置入容易、損傷小等優(yōu)點(diǎn),在臨床上被越來越多地推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將我科 100例喉罩的置入技巧與臨床應(yīng)用體會報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 1月至 2009年 12月隨機(jī)選擇擇期手術(shù)者 100例,ASAⅠ -Ⅱ級。其中男 56例 ,女 44例 ,年齡(50 ±18)歲 ,體重(56 ±16)kg。膽石癥手術(shù) 40例,胃次全切除術(shù) 35例,胃癌手術(shù) 5例,腹腔鏡下膽囊切除手術(shù) 20例。全部患者無消化道梗阻,腹腔手術(shù)常規(guī)經(jīng)鼻腔置胃管,接受負(fù)壓引流袋。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食 8 h,術(shù)前半小時肌注阿托品 0.5 mg,魯米那 0.1 g,入室后開放靜脈通道,2%利多卡因咽喉充分表面麻醉,常規(guī)監(jiān)護(hù),選擇 LMA并抽盡氣囊內(nèi)空氣,喉罩上端導(dǎo)管管腔內(nèi)插入管芯后,前端彎成 ＜90°。全麻誘導(dǎo)依次為力月西 0.05 mg/kg、芬太尼 2μg/kg、異丙酚 1.5 mg/kg。誘導(dǎo)時可以不用肌松劑,待患者意識消失,同時面罩吸氧輔助呼吸,睫毛反射消失,下頜松弛后即可。用上述備好的 LMA沿患者舌面輕推,遇阻力后拔除管芯固定 LMA。氣囊充氣量以機(jī)械控制呼吸時不漏氣為宜。術(shù)中麻醉以瑞芬太尼、異丙酚、阿曲庫銨泵注維持,瑞芬太尼的劑量為 0.15-0.2μg/(kg?min),異丙酚劑量為 50-100μg/(kg?min),阿曲庫銨 0.6 mg/kg,術(shù)畢停藥,所有患者均在完全清醒后拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄置入 LMA完成(置入—固定—充氣—通氣)所需時間、氣囊充氣量、LMA置入深度(罩口至門齒距離)。觀察潮氣量和氣道壓力與 LMA氣囊漏氣的關(guān)系和胃內(nèi)容物有無口中返流、胃脹氣。手術(shù)結(jié)束拔除 LMA,觀察表面有無血液、胃內(nèi)容物黏附。記錄術(shù)后 24 h隨訪情況。

2 結(jié) 果

LMA一次置入成功 97例,其余 3例首次置入時,在通過咽后壁時受阻,經(jīng)過調(diào)整,旋轉(zhuǎn)法或借助直接喉鏡后亦順利置入,完成時間 1-1.5 min,氣囊充氣量(24±5)ml,置入深度 11-13 cm。在機(jī)械控制呼吸時,氣道壓力均 ＜20 cmH2O。全部患者在控制呼吸時,未發(fā)現(xiàn)明顯氣囊漏氣,但在手控呼吸試驗(yàn)性加大潮氣量 ＞750 ml時,瞬間氣道壓 ＞30 cmH2O,有 90例漏氣。未發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物口內(nèi)返流及胃脹氣。手術(shù)結(jié)束后拔除 LMA未見氣囊表面黏附血液或胃內(nèi)容物。手術(shù) 24 h后隨訪,有 3例患者主訴咽喉輕微不適,1 d后未經(jīng)處理痊愈。

3 討 論

喉罩通氣道(LMA)是英國麻醉學(xué)家 Brian在1983年發(fā)明的,以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)風(fēng)靡全世界,最新的第三代食管引流型喉罩可避免返流和誤吸[1],現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和急救醫(yī)學(xué)。

在充分表面麻醉下,LMA僅需要在極淺的麻醉下即可成功置入,甚至在清醒鎮(zhèn)靜的情況下亦可完成操作。尤其適用于一些危重循環(huán)功能不穩(wěn)定的病人,避免了在深麻醉下氣管插管時對循環(huán)的抑制作用。與氣管插管相比,LMA的置入無需使喉鏡進(jìn)入聲門,可避免對咽喉部軟組織和氣管壁的機(jī)械刺激,降低置入時的心血管應(yīng)激反應(yīng)。近幾年來,因氣管插管導(dǎo)致勺狀軟骨脫臼的報道陸續(xù)出現(xiàn)[2],而在插入 LMA的過程中這一并發(fā)癥可完全避免。

在一些張口度小、下頜松弛不全、舌體肥大的病人中,LMA置入在通過咽后壁時受阻,可通過牽拉下頜,旋轉(zhuǎn)法插入 LMA及必要時使用肌松劑,借助喉鏡在明視下插入 LMA,一般可確保喉罩插入合適的位置。術(shù)中麻醉不平穩(wěn),躁動可影響喉罩的位置,導(dǎo)致氣道梗阻或漏氣,通過加深麻醉的方法調(diào)整即可緩解。

置入喉罩過程中應(yīng)注意罩口貼近舌面輕推下滑時有被卡住感即示置入到位,拔除管芯先有效固定后再氣囊充氣可提高一次準(zhǔn)確到位成功率。相反,先氣囊充氣再固定 LMA的一次準(zhǔn)確到位成功率相應(yīng)下降,用時有所延長,分析原因認(rèn)為,氣囊膨脹彈出而易于罩口移位所致。

喉罩置入方法不正確以及 LMA的制作形狀不符合患者口腔解剖生理結(jié)構(gòu),不能可靠地防止胃內(nèi)容物返流誤吸進(jìn)入肺部,這與 LMA氣囊漏氣有一定關(guān)系。有報道認(rèn)為 LMA套囊封閉壓力低,在口咽部的漏氣壓平均為 20 cmH2O,用于正壓通氣時,一方面不能保證通氣量,另一方面增加了胃脹氣、返流和誤吸的危險[3]。本文氣道壓在 20 cmH2O時,未發(fā)現(xiàn)明顯漏氣,分析認(rèn)為氣囊漏氣與氣道壓力有關(guān),而氣道壓力又與 LMA罩口和聲門的對位有關(guān),對位準(zhǔn),氣道壓力低,可有效防止氣囊漏氣而減低胃脹氣、返流和誤吸的危險。因此提高置入 LMA的準(zhǔn)確率是預(yù)防漏氣、返流和誤吸的重要環(huán)節(jié)。還有認(rèn)為置入胃管患者應(yīng)禁用 LMA通氣[4]。本文應(yīng)用胃管接持續(xù)負(fù)壓引流袋引流,認(rèn)為可較有效的防止胃脹氣及返流和誤吸,其安全性似較不置胃管做胃腸以外其他手術(shù)更有保障。但應(yīng)注意胃管的通暢和在口腔內(nèi)無盤繞,以免 LMA氣囊充氣后壓迫胃管引流不暢和 LMA套囊封閉不嚴(yán)而漏氣。

綜上所述,LMA容易插入,損傷小,一次置入成功率高,上述患者在手術(shù)中麻醉的通氣尚屬安全、有效、可行。但飽胃的急癥手術(shù)、膈疝、消化道梗阻、習(xí)慣性返流等患者還應(yīng)慎用 LMA通氣。

[1] 周仁龍,杭燕南.第三代喉罩的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(11)∶880-884.

[2] 孫安科,董衛(wèi)東,唐勝平.懸雍垂腭咽成形術(shù)圍術(shù)期的麻醉要求[J].中國耳鼻喉顱底外科雜志,2003,10(8)∶336-337.

[3] 許海芳.喉罩及插管型喉罩的進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊,2000,21(1)∶51-54.

[4] Benumof JL.Laryngeal mask airway Indications and contraindications[J].Anesthesiology,1992,77∶843-846.