陰式全子宮切除術(shù) 200例臨床分析

葉 蔚,張 穎,王 嶸

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣東 廣州 524001)

陰式子宮切除術(shù)(Transvaginal hysterectomy,TVH)與腹式子宮切除術(shù)比較,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、體表不留瘢痕且手術(shù)費用低等優(yōu)勢;且符合微創(chuàng)原則,病人容易接受?，F(xiàn)將我院 2006年 4月至 2008年 4月收治的 200例行陰式全子宮切除術(shù)病例總結(jié)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2006年 4月至 2008年 4月我院陰式全子宮切除術(shù)患者 200例,年齡 30-40歲 17例,41-50歲 113例,51-60歲 50例,61-70歲 20例。

1.2 病種 子宮肌瘤 97例,子宮腺肌癥 69例,宮頸原位癌 19例,功能失調(diào)性子宮出血 15例。子宮均小于妊娠 3個月大,陰道無狹窄。

1.3 麻醉方法 選擇硬腰聯(lián)合麻醉。

1.4 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒、鋪巾、暴露宮頸,在陰道穹窿黏膜下注入催產(chǎn)素+生理鹽水液 30 ml。環(huán)繞陰道穹窿黏膜,用皮鉗提起陰道前后壁黏膜切緣,用刀柄緊貼宮頸向上推進,直達前后腹膜反折。切斷宮頸主、骶韌帶,7號絲線貫穿縫扎殘端,于腹膜反折處剪開子宮前后腹膜,切緣用 7號絲線縫合做牽引標(biāo)記,用小彎拉鉤和壓腸板將陰道前后壁及前后反折腹膜拉開,暴露子宮血管,在子宮峽部水平緊貼子宮鉗夾子宮血管及周圍闊韌帶,切斷后 7號絲線貫穿縫扎殘端,再重新結(jié)扎一次,然后在一側(cè)宮角部鉗夾切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管,如果陰道夠松弛,可直接翻出子宮體,在另一側(cè)宮角處鉗夾切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管,于鉗夾線內(nèi)側(cè)切斷,7號絲線雙重貫穿縫扎殘端。如果子宮體積過大,取出困難時,行子宮對半切開,分塊碎解,肌瘤逐個剔除等方法,縮小子宮體積后再翻出子宮?？p合盆腔腹膜和陰道斷端:將盆腔前后腹膜和陰道斷端前后壁分別用 0號可吸收縫合線做連續(xù)縫合,最后放導(dǎo)尿管觀察尿液情況,并在陰道里填塞紗布以壓迫止血[1]。至此,手術(shù)全部結(jié)束。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中出血超過 200 ml者 10例,膀胱損傷 4例,乙狀結(jié)腸損傷 1例(再次手術(shù)修補)。2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔血腫,1例術(shù)后 3 h發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血,均再次開腹發(fā)現(xiàn)為斷端脫線出血或結(jié)扎不牢固引起血腫。手術(shù)失敗 3例,其中 1例是子宮腺肌癥,手術(shù)出血多中轉(zhuǎn)開腹,另 2例是有剖腹產(chǎn)史,盆腔炎癥粘連甚緊,中轉(zhuǎn)開腹。再次開腹率為 2.0%,中轉(zhuǎn)開腹率為 1.5%。

2.2 切除子宮的大小與手術(shù)時間 手術(shù)時間與子宮大小有密切關(guān)系,我院陰式全宮切除術(shù)時間平均(115±15)min。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后 48 h取出陰道填紗,拔掉留置尿管,常規(guī)術(shù)后用抗生素預(yù)防感染 4 d,最短術(shù)后 4 d出院,常規(guī) 7 d出院。

3 討 論

3.1 陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)勢 對子宮良性病變需切除子宮者,陰式全子宮切除術(shù)使手術(shù)操作更加簡便快捷,安全性高、腹腔干擾小、病人痛苦少、術(shù)后排氣早、體力恢復(fù)快、腹壁無傷口,對病人有良好的心理影響,縮短了住院時間,減少了住院費用[2]。對肥胖、糖尿病、高血壓及年老體弱等內(nèi)科合并癥的患者更顯優(yōu)勢。所以,無論從微創(chuàng)還是從經(jīng)濟角度,陰式手術(shù)都有著良好的應(yīng)用前景,而且不需要昂貴的設(shè)備,故可在各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。但要求術(shù)者必須熟悉盆腔陰道術(shù)區(qū)各器官的解剖關(guān)系,具備嫻熟的陰道手術(shù)操作技巧以及正確選擇非脫垂子宮陰式全子宮切除術(shù)適應(yīng)證,這些是成功完成陰式全子宮切除術(shù)的關(guān)鍵。

3.2 陰式子宮切除術(shù)的小技巧 對于大子宮手術(shù),在處理完子宮動靜脈后,可先行肌瘤剔除,當(dāng)子宮縮小時再牽出子宮,或?qū)⒆訉m從中間切開后牽出[3],或分塊切除子宮肌層及楔形切除子宮,這樣可縮小子宮體積,減少了損傷周圍組織的危險,增加了手術(shù)的安全性。不必特意打開前后反折腹膜,緊貼子宮兩側(cè)鉗夾、切斷、縫扎子宮動靜脈后前后反折腹膜會自行切開順利進入腹腔。

3.3 陰式子宮切除的并發(fā)癥 本文中 2例術(shù)后盆腔血腫,1例術(shù)后陰道大量出血,主要是術(shù)中未仔細(xì)結(jié)扎血管斷端,也沒有認(rèn)真檢查有無創(chuàng)面滲血所致。膀胱損傷 3例,主要是上推膀胱所致,術(shù)后注意檢查是否有血尿,在關(guān)閉陰道黏膜前插尿管,必要時予美蘭注射液膀胱注入檢查有無膀胱損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷經(jīng)縫合無一例發(fā)生膀胱陰道瘺。嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證,對于盆腔粘連嚴(yán)重者注意分離粘連,不可暴力,必要時及時中轉(zhuǎn)開腹避免損傷。汪桂蘭等[4]報道子宮活動度差,估計子宮與周圍有嚴(yán)重粘連等患者不宜或慎用陰式子宮切除術(shù)。本文 1例盆腔粘連病人發(fā)生乙狀結(jié)腸陰道瘺,主要是術(shù)中縫扎了乙狀結(jié)腸所致。術(shù)中止血很關(guān)鍵,一般陰式全子宮切除在子宮血管結(jié)扎前出血較多,術(shù)中應(yīng)用電刀可減少出血量,并且每一步縫扎均要確切,特別需避免兩針之間留有空隙導(dǎo)致術(shù)后出血,對于術(shù)中滲血較多的病人必要時術(shù)后留引流管。

總之,陰式全子宮切除術(shù)具有微創(chuàng)、對人體干擾小、恢復(fù)快等優(yōu)點,但在應(yīng)用中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,其將得到更廣泛的應(yīng)用。

[1] 柳曉春,謝慶煌.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(2)∶64-65.

[2] 李文珍.非脫垂大子宮陰式切除術(shù)臨床應(yīng)用研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2008,14(2)∶30-33.

[3] 唐家齡,葉 明.陰式子宮切除分碎術(shù)與經(jīng)腹子宮切除對比分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2005,6(2)∶109-111.

[4] 汪桂蘭,陳 穎,史玉林,等.陰式子宮全切術(shù) 158例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(7)∶448.