顱腦微創(chuàng)手術(shù)的麻醉

黃運(yùn)伯,田國(guó)剛

(中南大學(xué)湘雅?？卺t(yī)院 海口市人民醫(yī)院麻醉科,海南 ?？?570208)

顱腦微創(chuàng)手術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù),在腦部打開(kāi)一個(gè)小窗口,利用高倍顯微等先進(jìn)技術(shù)開(kāi)展做大手術(shù),達(dá)到根治腫瘤目的,具有比傳統(tǒng)手術(shù)損傷少、恢復(fù)快、美觀等特點(diǎn)。本文就 2003年 1月至2007年 6月我院收治的 180例顱腦微創(chuàng)圍麻醉手術(shù)期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例微創(chuàng)手術(shù)麻醉,男 93例 ,女 87例 ;年齡 0-20歲 13例,20-60歲 160例,60歲以上 7例。病種大致分為:動(dòng)脈瘤 45例,顱內(nèi)占位病變 104例,自發(fā)性腦出血 31例;ASA評(píng)級(jí) IIV級(jí)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前 30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品 0.5 mg;入室后平臥,吸氧去氮,全麻誘導(dǎo):咪唑安定 0.1-0.2 mg/kg,芬太尼 2-6μg/kg,羅庫(kù)溴銨 0.6-1.0 mg/kg或阿曲庫(kù)銨 0.5-1.0 mg/kg靜注,2%利多卡因表面麻醉,氣管插管機(jī)械通氣。麻醉維持:丙泊酚 4-12 mg/(kg?h),異氟醚 0.5-2 MAC,并間斷追加阿曲庫(kù)銨或維庫(kù)溴銨,切皮時(shí)追加芬太尼 0.1-0.2 mg,調(diào)整通氣參數(shù)保持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)32-35 mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa)。術(shù)中手術(shù)操作時(shí)進(jìn)行控制性降壓,調(diào)節(jié)異氟醚吸入濃度大小或丙泊酚輸注速度,使收縮壓下降 20%-30%或收縮壓為 80-90 mmHg,必要時(shí)用硝普鈉或硝酸甘油微量泵入或應(yīng)用艾司洛爾或美托洛爾間斷靜注控制血壓和心率。術(shù)中根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓(CVP)及出血量多少進(jìn)行補(bǔ)液,嚴(yán)格控制輸入量。晶體與膠體比為 1∶1-1∶2。予甘露醇和地塞米松降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織。

2 結(jié) 果

180例手術(shù)病人均未出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥,麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)小,平穩(wěn)。術(shù)中手術(shù)操作時(shí)血壓控制在80-90 mmHg/40-50 mmHg,滿足了手術(shù)的要求,手術(shù)中出血量少,平均出血量為 100-300 ml,術(shù)畢 180例均恢復(fù)自主呼吸,175例術(shù)后 2-6 h拔除氣管導(dǎo)管。

3 討 論

顱腦微創(chuàng)手術(shù)麻醉插管時(shí)既要循環(huán)穩(wěn)定,避免血壓過(guò)低而引起腦灌流不足,也應(yīng)避免因插管刺激而引起心血管反應(yīng)。血壓過(guò)高則 ICP亦即突然升高,術(shù)中保持病人絕對(duì)安靜。如麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)。血壓驟升、嗆咳、顱內(nèi)壓升降波動(dòng)過(guò)大等,都會(huì)引起大出血危及生命或不能行微創(chuàng)手術(shù)治療。選用合適麻醉藥物,力求誘導(dǎo)平穩(wěn)。咪唑安定、依托咪酯、芬太尼、阿曲庫(kù)銨靜脈快速誘導(dǎo)后不僅能保持適宜的麻醉深度而且能降低腦氧耗量,減少腦血流量,降低顱內(nèi)壓。丙泊酚維持麻醉具有腦保護(hù)作用。吸入麻醉藥異氟烷可使顱內(nèi)壓不同程度上升,但只要保持適度的過(guò)度換氣,維持 ETCO232-35 mmHg,即可減輕或克服顱內(nèi)壓上升[1]。腦腫瘤手術(shù)術(shù)野小,位置深,阻斷腫瘤動(dòng)脈或關(guān)閉動(dòng)脈瘤操作時(shí)易發(fā)生動(dòng)脈血管破裂。利用吸入性麻醉藥異氟醚具有降低外周血管阻力,產(chǎn)生劑量相關(guān)的低血壓,較少影響心輸出量和灌注的作用,同時(shí)具有降低腦氧耗,保護(hù)腦組織的作用,故尤其適用顱腦手術(shù)[2]。另外可控性操作強(qiáng),待手術(shù)腫瘤夾閉后或腫瘤完全切除后,逐漸減少異氟醚吸入劑量,使血壓恢復(fù)至術(shù)前血壓,以便術(shù)者觀察術(shù)野是否徹底止血,防止術(shù)后腦出血。

微創(chuàng)手術(shù)比一般普通顱腦手術(shù)要求麻醉平衡,術(shù)中分離和鉗夾瘤組織和動(dòng)脈時(shí)必須保證血管張力降低和顱內(nèi)壓降低,控制性降壓首選加深麻醉方法簡(jiǎn)便有效,避免長(zhǎng)時(shí)間降壓引起重要器官缺血、缺氧。本組顱內(nèi)壓和血壓控制平衡,病人均能達(dá)到要求。選擇咪唑安定、芬太尼、依托咪醚,阿曲庫(kù)銨、丙泊酚等藥物麻醉維持未引起顱內(nèi)壓升高,具有誘導(dǎo)平衡、恢復(fù)快、對(duì)器官損傷小特點(diǎn)。丙泊酚還具有腦保護(hù)作用。此方法是微創(chuàng)手術(shù)較為安全的麻醉方法。

[1] 杭燕南.神經(jīng)外科麻醉進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),1981,2∶1.

[2] 王均爐,林 捷,林 海,等.異氟醚控制性降壓對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)病人血流動(dòng)力學(xué)及組織氧合的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,1999,19(3)∶135.