電視胸腔鏡治療重癥肌無力圍術期的護理

梁小鷗,李劍鋒,張靜華

重癥肌無力(MG)是一種神經(jīng)肌肉處乙酰膽堿傳遞障礙引起的慢性自身免疫性疾病,胸腺切除是治療MG的重要方法。電視胸腔鏡(VA TS)胸腺擴大切除作為治療MG的新的手術方法,其安全性和治療效果正得到越來越多同行的肯定,但有關其圍術期護理方面的體會國內(nèi)報道甚少。我院2000年1月—2009年9月行胸腔鏡胸腺擴大切除術48例,現(xiàn)將護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例,其中男23例,女25例;年齡14歲～72歲,平均35.7歲;MG伴胸腺瘤31例,單純MG17例;MGⅠ型(單純眼肌型)11例,ⅡA(輕度全身型)型 22例,ⅡB(中度全身型)型14例,Ⅲ型(重度激進型)1例。

1.2 手術方法 在胸腔鏡下行胸腺擴大切除術,手術采用雙腔氣管插管全身麻醉。一般經(jīng)右胸手術,通過腋下肋間隙行3個1.5 cm～2.5 cm切口[1],將雙側(cè)胸腔心包前、前縱隔頸深部的脂肪組織和胸腺兩葉一起完全切除。術中不使用開胸器,也不切斷肋骨。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 利用通俗易懂的方式向病人介紹疾病的相關知識,治療方法和預后等,介紹成功病例,增強病人信心,減輕病人的心理壓力,使其積極配合治療[2]。

2.1.2 指導功能鍛煉 多年來我科完成了2 000余例胸腔鏡手術,結(jié)合臨床護理經(jīng)驗,總結(jié)出一套實用有效的呼吸功能鍛煉方法,包括腹式呼吸訓練和咳嗽訓練[3]。①腹式呼吸訓練:病人取半臥位或前傾臥位,將手置于劍突下方,囑病人用鼻吸氣。吸氣時囑病人放松,使吸入的氣體達到肺底,并感手被腹部慢慢推起。②咳嗽訓練:病人取坐位或半臥位,先深吸一口氣后,關閉聲門,之后胸腹部肌肉同時驟然收縮,使胸腔內(nèi)壓力增高,聲門突然開放,產(chǎn)生高速爆發(fā)式呼氣,將氣道內(nèi)分泌物咳出。

2.1.3 指導合理用藥 MG病人常需術前應用藥物治療,以控制肌無力癥狀,常用的藥物為抗膽堿酯酶藥物(溴吡斯的明),如ⅡA和ⅡB型病人抗膽堿酯酶藥物使用劑量往往較大,為避免術后出現(xiàn)膽堿能危象,應盡量控制在溴吡斯的明360 mg/d以內(nèi),如癥狀波動或出現(xiàn)抗膽堿酯酶藥物副反應時,可加用糖皮質(zhì)激素類藥物(強的松)[4]。用藥過程中應注意按時給藥,用藥后注意觀察病人肌無力癥狀有無改善,有無膽堿能危象。本組病人用藥后均無上述不良反應。

2.1.4 肌力的觀察 握力并不能準確反應病人病情,術前應了解軀干和四肢近端帶肌肌力情況,如囑病人做肢體抬舉、蹲起等動作,利于與術后對比。

2.1.5 常規(guī)護理 ①完善各項常規(guī)術前檢查,明確病人全身情況。②改善營養(yǎng)狀況,增強手術耐受力。可進食者給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食;吞咽困難進食少者可給予靜脈營養(yǎng)支持。③完善術前準備工作(備皮、配血等)。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸系統(tǒng)護理 ①術后常規(guī)鼻導管吸氧48 h～72 h,密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及有無發(fā)紺。②由于藥物及手術創(chuàng)傷的影響,呼吸道分泌物常有增加,同時容易出現(xiàn)肌無力現(xiàn)象,導致呼吸困難發(fā)生,必要時盡早氣管插管,呼吸機輔助呼吸。③在常規(guī)給予霧化吸入稀釋痰液后,進行胸部體療(叩擊法:采取半臥位,給病人叩背,病人咳嗽時按住傷口,協(xié)助其進行有效咳嗽和排痰;振動法:采用祛痰清肺治療儀,1 d 2次或 3次,每次20 min,振動頻率為15周/秒～30周/秒,一般 20周/秒左右,以病人耐受為宜)鼓勵病人用術前掌握的咳嗽訓練法主動排痰。病人術后有效的自主咳嗽不滿意,可通過環(huán)甲膜刺激法(按壓胸骨上窩處的氣管,刺激病人誘發(fā)咳嗽反射)和氣管內(nèi)吸痰法將痰液排出。

2.2.2 病情監(jiān)測 術后使用動態(tài)心電監(jiān)護監(jiān)測各項生命體征,嚴密觀察病人意識、瞳孔、血氧飽和度等的變化。對肌力情況進行評估及監(jiān)測,①觀察軀干和四肢近端帶肌肌力,囑病人做與術前相同的動作,進行對比;②用手掌壓在病人上腹部,囑病人吸氣鼓肚子,以觀察膈肌的肌力。特別要注意觀察呼吸的深度及頻率的變化,防止發(fā)生肌無力危象,做好再次氣管插管的搶救準備工作。

2.2.3 術后用藥及指導 根據(jù)美國MG基金會(MGFA)臨床治療指引,采用給藥方法:Ⅰ型病人術后可直接停用抗膽堿酯酶藥物,3 d后視病情可自半量開始使用;ⅡA及ⅡB型病人抗膽堿酯酶藥物減半,3 d～5 d后如癥狀加重再逐漸恢復術前量,如術前使用激素則術后仍按原劑量給藥[4]。用藥期間應注意觀察病人呼吸道分泌物咳出情況,必要時采取相應措施。

2.2.4 危象的監(jiān)測和護理 MG術后易出現(xiàn)肌無力危象、膽堿能危象、反拗性危象,表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸和吞咽困難、呼吸道分泌物增多、口唇及肢端發(fā)紺、肌束顫動、煩躁不安等,脈搏血氧監(jiān)測提示氧飽和度進行性下降,病人一旦出現(xiàn)上述癥狀,應立即行動脈血氣分析,鼻導管吸痰,并馬上通知醫(yī)生進行搶救。此3種危象均可在人工輔助呼吸保證下采用干涸療法[5],停用膽堿酯酶抑制劑72 h,以后再從小劑量開始用藥,?？蛇_到滿意效果。為避免誘發(fā)危象,故要保證藥物按時準確服用,觀察用藥后效果,準確記錄24 h出入水量,保持水電解質(zhì)平衡。由于多種止痛藥可加重肌無力癥狀,術后應禁用或慎用。

2.2.5 胸腔閉式引流的護理 密切觀察胸腔引流液的顏色、性質(zhì)和量,水柱波動情況,保持引流管通暢,30 min～60 min擠壓1次胸引管,防止其受壓、扭曲、阻塞。

2.2.6 飲食護理 術后應加強營養(yǎng)支持治療,由流食逐漸過渡為正常飲食。吞咽無力、進食困難者可給予鼻飼流質(zhì)飲食,必要時給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)。

2.2.6 心理護理 病人術前對于治療的期望值往往較高,由于術后不能立即消除癥狀,容易產(chǎn)生失望、焦慮情緒,甚至抵觸治療。應給予理解,耐心的進行解釋、指導和鼓勵,消除其恐懼、焦慮情緒,使其積極配合治療,取得最佳治療效果。

3 結(jié)果

48例病人術后脫機拔管時間 3.5 h±2.7 h(0 h～29 h),術后留置胸引管時間2.2 d±0.5 d(1 d～6 d)。術后住院時間平均4.0 d(3 d～8 d)。有1例肌無力危象延遲拔管,1例膽堿能危象二次插管。由于此種手術方式疼痛較開胸手術明顯減輕,病人術后次日即可下床活動,并能較好配合治療,術后均未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術后隨訪臨床癥狀改善者34例,完全穩(wěn)定緩解14例,有效率100%。無手術死亡病例。

4 討論

MG是一種神經(jīng)-肌肉接頭部位因乙酰膽堿受體減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自身免疫性疾病,胸腺在其發(fā)病過程中占有重要地位,因此目前以胸腺切除術為主的手術治療已經(jīng)成為主要的治療方法[6-8]。統(tǒng)計顯示,手術治療的效果遠勝于內(nèi)科藥物治療[7,9,10]。有文獻報道,對于年輕、發(fā)病時間短的病人行手術治療效果良好[10,11],通常有服用藥物效果不佳、無法承受藥物的副反應、合并胸腺瘤時建議以胸腺切除術治療。

MG病人多數(shù)病程較長,需長期依賴藥物治療,且多數(shù)病人對此疾病缺乏足夠的認識,加上高昂的治療費用和藥物的不良反應,?？蓪е虏∪顺霈F(xiàn)抑郁、偏執(zhí)、恐懼和強迫等心理障礙,所以術前應加強心理護理,使病人樹立信心,保持樂觀態(tài)度,積極配合治療。另外,有效的術前功能鍛煉可以使病人掌握正確的咳嗽方法,利于術后積極正確的配合治療,并可增加呼吸肌力量,提高膈肌的移動度和潮氣量,改善肺通氣功能,促進術后順利排出呼吸道分泌物,對于術后肺功能恢復和防止肺部感染有較大作用?？鼓憠A酯酶藥和糖皮質(zhì)激素應遵醫(yī)囑按時服用,密切觀察病人肌無力癥狀有無改善,有無膽堿能危象。

術后保持呼吸道通暢,促進痰液排出是預防肺部并發(fā)癥、預防MG危象的關鍵措施。通常采用霧化吸入稀釋痰液的同時,給予胸部叩擊、祛痰清肺治療儀震動排痰,必要時可通過環(huán)甲膜刺激法及經(jīng)鼻導管氣管內(nèi)吸痰清除呼吸道分泌物。密切觀察病人軀干和四肢近端帶肌肌力,呼吸,吞咽及瞳孔情況,做好各種危象的預防和觀察,遵醫(yī)囑合理應用藥物治療。一旦發(fā)生可疑危象癥狀時,應及時通知醫(yī)生進行及時搶救,必要時行氣管插管,呼吸機輔助通氣治療。本組病人中有1例為延遲拔管,其術后出現(xiàn)呼吸肌無力,換氣功能障礙,給予人工輔助呼吸配合干涸療法治療后3 d脫機拔管。遵醫(yī)囑合理、按時、準確服藥尤為重要。本組病人中有1例為二次插管,由于病人術后未遵醫(yī)囑自行超量服用抗膽堿酯酶藥物,以致肺不張,呼吸吞咽困難,全身肌束顫動,發(fā)生膽堿能危象。在護士的反復追問下得知病人自行服藥的信息后,及時通知醫(yī)生進行搶救,行二次氣管插管,48 h后脫機治愈。本組病例術后均能積極正確的配合治療,無肺部感染發(fā)生,由此可見,術前宣教及功能鍛煉,術后呼吸道及危象監(jiān)測等圍術期護理極其重要。

總之,采用電視胸腔鏡行胸腺擴大切除術較好的保持了胸廓完整性,創(chuàng)傷較小,疼痛輕,病人依從性好,咳痰不費力,術后恢復快,但仍應加強各種相關護理工作,使病人安全渡過圍術期,順利康復出院。

[1]李劍鋒,王俊,張克祿,等.電視胸腔鏡治療胸腺瘤和重癥肌無力[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19:77-79.

[2]王丹,張其剛,李曉波,等.重癥肌無力病人心理健康狀況分析及護理[J].中國醫(yī)科大學學報,2005,34(4):382.

[3]張靜華,趙輝.電視縱隔鏡手術后并發(fā)癥的預防和護理[J].中華護理雜志,2004,39(3):182-183.

[4]李劍鋒,李金瑞,楊帆,等.胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力的遠期療效分析[J].中華醫(yī)學雜志,2006,86(33):2312-2314.

[5]潘鐵成,楊明山.胸腺疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:200-201.

[6]Besinger UA,Toyka KV,Homberg M,et al.Myasthenia g ravis:Long-term co rrelation of binding and bungarotoxin blocking antibodies against acetylcholine receptors with changes in disease severity[J].Neurology,1983,33:1316-1321.

[7]Jaretzki A,Barohn RJ,Ernstoff RM,et al.Myasthenia gravis:Recommendations for clinical research standards[J].Ann Thorac Surg,2000,70:327-334.

[8]Cooper J,Al-Jilaihawa AN,Pearson FG,et al.An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthenia gravis[J].Ann T horac Surg,1988,45:242-247.

[9]Olanow CW,Wechsler AS.The surgical management in myasthenia gravis[M].14th ed.Philadelphia:Saunders,1991:1801-1807.

[10]T rastek VF.Mastery of cardiothoracic surgery[M].Philadelphia:Lippincott-Raven,1998:105-111.

[11]Wilkins KB,Bulkley GB.Thymectomy in the integrated management of myasthenia gravis[J].Adv Surg,1999,32:105-133.