青少年高脂血癥性重癥急性胰腺炎病人的護理1)

葉向紅,馬志林,江方正,彭南海,李維勤

青少年高脂血癥性重癥急性胰腺炎病人的護理1)

葉向紅,馬志林,江方正,彭南海,李維勤

1)為全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十一五”計劃課題,項目編號:06G041。

高脂血癥性重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)以三酰甘油水平升高為主要特點。近年來隨著生活水平的提高,高脂血癥SAP發(fā)病率逐漸增高,上升為繼膽源性、乙醇性之后的第三大病因[1],由于青少年處于生理特殊時期,對各種營養(yǎng)素需求量高,往往會供過于求而導(dǎo)致肥胖,又由于學(xué)習(xí)壓力大,運動少這些危險因素的增加,使得青少年易患高脂血癥性SAP。2006年1月—2009年8月我科SICU共收治6例青少年高脂血癥性SAP病人,現(xiàn)將護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月 1日—2009年 8月31日普外 8區(qū)共收治6例高脂血癥性SAP病人,其中男4例,女2例,年齡11歲～20歲,平均14.5歲;肥胖者2例(體重指數(shù)≥28 kg/m2),超重者 3例(24 kg/m2～28 kg/m2),正常范圍者為1例;體重指數(shù)22 kg/m2～29 kg/m2,平均26.3 kg/m2;發(fā)病前攝入油膩食物者2例,其余4例均存在無肉不吃飯的飲食習(xí)慣;三酰甘油>5.65 mmol/L且急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分≥8分。均符合亞特蘭大(1992年)高脂血癥性SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn);6例病人均為突然發(fā)病,上腹部持續(xù)性劇痛。

1.2 治療方法 所有病人均給予維護和支持重要臟器功能,采取禁食、胃腸減壓,并行補液、制酸、降脂、抑制胰腺分泌、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、對癥處理等基礎(chǔ)治療。3例病人均行腹腔穿刺引流,2例病人行床邊連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)治療,2例病人經(jīng)手術(shù)行腹腔引流。

2 結(jié)果

6例病人除1例好轉(zhuǎn)后家屬要求提前出院外(后康復(fù)),其余5例均痊愈后出院。

3 護理

3.1 針對青少年特點進行心理干預(yù) 深入病房,做病人知心朋友,針對不同病人、不同階段出現(xiàn)的心理問題隨時進行干預(yù),耐心講解情緒與疾病的內(nèi)在關(guān)系,介紹此病的病程特點及治療轉(zhuǎn)歸,講解疾病治療的方法、必要性、預(yù)期效果,介紹一些SAP病人治療成功的客觀資料,鼓勵病人要有戰(zhàn)勝疾病的信心,使病人積極配合治療。

3.2 病情觀察 密切觀察病人生命體征及意識變化,監(jiān)測血氧飽和度、血常規(guī)、血生化,傾聽病人主訴,觀察腹痛情況,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。迅速補充血容量,快速有效液體復(fù)蘇治療,液體輸注時要及時、準(zhǔn)確、勻速,嚴(yán)格記錄24 h液體出入量。病人入院后均在血氣檢查后進行氧療,每天堅持肺部物理治療,防止肺部并發(fā)癥,嚴(yán)密監(jiān)測呼吸指標(biāo)和意識狀態(tài)。密切監(jiān)測每小時尿量、尿比重。加強引流管的護理,妥善固定各管道,保持引流通暢,避免管道扭曲、受壓;標(biāo)記各種引流管名稱及放置位置;每天測量腹內(nèi)壓變化;密切觀察引流液的性質(zhì)及量,觀察有無出血、渾濁等情況并記錄;24 h更換引流袋并嚴(yán)格無菌操作。

3.3 營養(yǎng)支持管理

3.3.1 三酰甘油水平的監(jiān)測 高脂血癥既可作為急性胰腺炎發(fā)病原因,又可為其結(jié)果,因此要控制血脂水平,嚴(yán)密監(jiān)測血脂,根據(jù)病人病情1 d～3 d監(jiān)測1次。通過藥物治療輔以飲食控制,病程初期給予無脂營養(yǎng)支持,病人血脂均在1周內(nèi)恢復(fù)到正常水平。

3.3.2 體重指數(shù)監(jiān)測 每周稱體重1次或2次。通過各項治療及飲食控制、營養(yǎng)支持,2例肥胖病人和3例超重者體重均未增加,6例病人比剛?cè)朐簳r體重下降了4%～5%,營養(yǎng)狀況良好。

3.3.3 營養(yǎng)液輸注的護理 禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持期間,應(yīng)清理床頭食物,避免在病人面前進餐或談?wù)擄嬍车脑掝},以免引起反射性消化液分泌,加重病情。6例病人均在發(fā)病1周內(nèi)經(jīng)胃腸管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,第1日給予糖鹽500 mL。1例病人腹脹不適,大便較多,停用腸內(nèi)營養(yǎng)及乳果糖,改腸外營養(yǎng),其余病人未出現(xiàn)不適。2 d～3 d后再給予8%～12%百普素500 mL(25 mL/h)。由于青少年對能量及蛋白質(zhì)的需求量大,要控制好腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的量和濃度,無不適再逐日增加量和濃度,每天增加500 mL,先加量后加濃度。輸注時從低速開始,用輸液泵控制20 mL/h逐漸增加至80 mL/h。營養(yǎng)液輸注的溫度一般以35℃～37℃為宜,寒冷季節(jié)輸注時應(yīng)先加溫。能量不足部分按病人需要量從腸外營養(yǎng)(PN)補充,即采用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)+PN的營養(yǎng)方式。在輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液期間,尤其是輸注整蛋白或含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)液時,2 h～4 h用溫開水10 mL～20 mL沖洗體內(nèi)導(dǎo)管1次,體外管道每天更換 1次。較細(xì)的鼻腸管,則用滅菌注射用水經(jīng)“Y”型管與營養(yǎng)管相連,與營養(yǎng)液同時輸注,以達(dá)到稀釋和沖洗的目的,以防堵塞。經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥時,先將藥物碾碎溶解后注入,再用溫開水沖管。因病情需要暫停輸注營養(yǎng)液時,要將管內(nèi)營養(yǎng)液沖洗干凈后待用。輸注管路24 h更換1次。

3.4 特殊用藥管理 青少年處于生長發(fā)育的高峰,特別注意藥物副反應(yīng),合理用藥,觀察有無不良反應(yīng)。生長抑素是治療胰腺炎的常用藥物,本組病人選擇施他寧治療,12 h 3 mg,經(jīng)微量泵持續(xù)靜脈輸注,療程為10 d。輸注施他寧過程中若出現(xiàn)中斷,有可能出現(xiàn)“反跳”,會加重病情。因此要加強輸液巡視,確保輸液管路通暢。施他寧引起的主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、眩暈、面紅等。因此密切觀察病人的生命體征,有無腹痛加劇及不良反應(yīng)的發(fā)生。盡量不使用對肝、腎、耳等器官毒性較強的藥物。本組有2例病人使用了萬古霉素,未出現(xiàn)毒副反應(yīng)及過敏反應(yīng)。嚴(yán)格監(jiān)測病人的肝、腎功能,6例病人未出現(xiàn)不良反應(yīng),肝腎功能良好。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的同時,經(jīng)微量注射泵持續(xù)靜脈輸注胰島素,以調(diào)節(jié)血糖水平。EN開始時、速度或量改變時,2 h～4 h監(jiān)測手血糖和尿糖1次,待糖代謝穩(wěn)定后,4 h～6 h監(jiān)測1次血糖,可根據(jù)血糖的變化隨時調(diào)節(jié)胰島素的用量。密切觀察病人有無低血糖等不良反應(yīng)。

3.5 功能鍛煉 指導(dǎo)病人做深呼吸訓(xùn)練,教會病人有效咳痰,活動雙下肢,預(yù)防深靜脈血栓形成。輸注營養(yǎng)液期間,取半坐臥位,幫助病人多活動,以促進腸蠕動,增加腸道血流量,有利于營養(yǎng)液吸收和能量轉(zhuǎn)換及存儲[2]。由于青少年自我控制能力較差,往往不能堅持功能鍛煉,需要有護士在一旁督促指導(dǎo)病人進行鍛煉。

3.6 出院指導(dǎo) ①“管好嘴”,養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,以清淡低脂肪食物為宜,避免油炸食品,少量多餐,忌暴飲暴食,限咖啡、辛辣飲食,控制體重。②“邁開腿”,保證一定運動量,每天至少步行1 h,生活規(guī)律,保證每天9 h的睡眠。③保持良好的精神狀態(tài),多與家人、朋友交流,避免情緒激動。④出院后4周～6周避免舉重物和過度疲勞。⑤青少年病人自我約束能力較差,要想康復(fù)不僅需要病人自身的努力,更需要家長的關(guān)愛與鼓勵,讓家屬主動參與有關(guān)的護理干預(yù)與治療過程。⑥按時服藥、定期復(fù)查,告知病人SAP的血脂控制需要長期規(guī)則服藥,每2個月復(fù)查血脂水平。

4 討論

4.1 家庭溺愛造成肥胖 青少年處于生長發(fā)育的特殊時期,對各種營養(yǎng)素的需求量高,一般都是獨生子女,受到家長的溺愛,盲目補充營養(yǎng),往往會供過于求,導(dǎo)致肥胖;加之學(xué)習(xí)壓力大,運動量少,受家庭有高脂飲食習(xí)慣影響使得青少年肥胖發(fā)生率逐年增加,而肥胖是導(dǎo)致胰腺炎發(fā)病的危險因素之一,導(dǎo)致了患高脂血癥性SAP病人中青少年比例的增高。

4.2 針對心理特征進行健康教育 青少年的生理及心理的發(fā)展較迅速,但尚不成熟,在各種沖突、困難、干擾面前容易出現(xiàn)心理波動和心理紊亂,甚至?xí)霈F(xiàn)各種心理疾病,在這個特殊時期卻因重病住進醫(yī)院,心理上很難接受,而且此病發(fā)病突然,病情危重,易反復(fù)波動,發(fā)展迅猛,這不僅是身體上的疾病,更是一種心理應(yīng)激。病人情緒波動很大,存在不同程度的恐懼、緊張、焦慮心理,適時而恰當(dāng)?shù)男睦碜o理干預(yù)可降低病人的應(yīng)激程度,對調(diào)節(jié)病人的精神狀態(tài)、增強戰(zhàn)勝疾病的信心和調(diào)動病人的主觀能動性有著不可估量的積極作用[3]。青少年時期由于身心發(fā)展的內(nèi)在矛盾及情緒的不穩(wěn)定性,缺乏對外部壓力適當(dāng)?shù)恼{(diào)適方法,又因遭遇到疾病的危害往往會產(chǎn)生各種各樣的心理問題,作為醫(yī)護人員,不僅要重視病人的生理健康,同樣也要關(guān)心病人的心理健康,尤其是對這些處于特殊時期的青少年,加強心理健康教育是十分必要的。

4.3 減少胰腺分泌 禁食是SAP早期治療的基本原則。但由于禁食時間較長以及引流丟失大量液體,同時SAP高分解代謝導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)迅速消耗,體重下降。高分解狀態(tài)下能量消耗較基礎(chǔ)值升高約50%[4]。適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持并不刺激胰腺分泌,是治療SAP的一個重要部分[5]。肥胖影響胰腺炎的嚴(yán)重程度,控制體重對SAP起到積極作用[6]。考慮到青少年對能量及蛋白質(zhì)的需求量大,在給予營養(yǎng)支持的過程中,嚴(yán)格控制營養(yǎng)液的量及濃度,及時檢測病人的血三酰甘油、血糖水平等各項指標(biāo)。

[1] 王乃金,凌寶存,張偉,等.高脂血癥性急性胰腺炎的診斷與治療[J].實用醫(yī)藥雜志,2008,25(1):35-36.

[2] 葉向紅,王新穎,倪元紅,等.重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與護理[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2006,13(4):227-230.

[3] 余梅.重癥急性胰腺炎的臨床護理進展[J].護理研究,2006,20(10B):2643-2645.

[4] 張問俊,李兆中,許國銘,等.早期空腸營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].胰腺病學(xué),2002,2(4):208.

[5] 李雪梅,劉青平.經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管在急性重癥胰腺炎的早期應(yīng)用及護理[J].全科護理,2009,7(11A):2861-2862.

[6] 丁曉玲,周國雄,曹亮.肥胖、高脂血癥與急性胰腺炎相關(guān)性研究[J].胰腺病學(xué),2004,4(1):23-25.

(本文編輯 呂佩)

Nursing care of adolescent with hyperlipidemic severe acute pancreatitis

Ye Xianghong,Ma Zhilin,Jiang Fangzheng,et al
(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region of PLA,Jiangsu 210002 China)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.032

1009-6493(2010)7C-1934-02

葉向紅(1965—),女,江蘇省鎮(zhèn)江人,護士長,副主任護師,本科,從事外科危重病人護理工作,工作單位:210002,中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院;馬志林、江方正、彭南海、李維勤工作單位:210002,中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。

2010-01-08)